??? 新制之下，流通企業的作用或將越來越小
日前，福建醫保局官網發布《關于福建省醫用耗材集中采購文件（征求意見稿）的補充說明》，約定采購量應按照采購基礎量的70%確定，賽柏藍器械注意到，這份帶量采購文件中對于耗材配送上做了特別要求：
在醫用耗材配送上，中選醫用耗材集中帶量采購嚴格執行“兩票制”，鼓勵實行 “一票制”。配送企業應按照合同約定和醫療機構采購需求及時送達醫用耗材。
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（文件截圖來源：醫保局）
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在貨款結算上，中選醫用耗材產品由醫保經辦機構統一代為結算貨款。當地醫保經辦機構于每月15日前按合同規定向中選企業支付上一月的醫用耗材產品貨款。
5月6日，福建省莆田市醫保局印發的《治理高值醫用耗材改革實施方案的通知》里指出，將強化流通管理。提升高值醫用耗材流通領域規模化、專業化、信息化水平，落實由生產企業選擇1-2家本地配送企業實行屬地化配送政策。
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（文件截圖來源：醫保局）
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高值醫用耗材采購嚴格執行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”，減少高值醫用耗材流通環節，推動購銷行為公開透明。
可以看到，在此種情形下，原本考配送盈利的代理商，將岌岌可危。
國務院：推行新型結款方式
目前，整治耗材價格虛高一直是監管部門工作的重點，在許多文件中多次明確指出，原因在于其長期以來都是采取多層代理的銷售模式，中間經過多層加價。
帶量采購實施后，兩票制中的第一票價格、嚴禁二次議價、制定醫保支付標準等等都將是對流通環節的大力壓縮，也就是“經銷商沒有差價賺了”，而鼓勵實行“一票制”更是將流通環節的水分降到最低。
3月初，國務院官網發布醫療保障制度改革文件，全面部署醫療保障制度改革工作，指出“推進醫保基金與企業直接結算”。
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（截圖來源：國務院官網）
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國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組此前下發的《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》中也提到：
2020年，按照國家統一部署，擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。綜合醫改試點省份要率先推進由醫保經辦機構“直接與藥品生產或流通企業結算貨款”，其他省份也要積極探索。
新制之下，重組經銷商
國家對醫療機構結款的方式和結款的日期十分關注。
5月12日，國家醫保局官網下發《關于印發全國醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》，對醫療機構回款問題做了規定，明確定點醫藥機構（含醫療機構、零售藥店）費用結算辦理時限不超過30個工作日。
對于藥械經銷商、配送公司而言，在貨款送達后，往往需要墊付資金，而據賽柏藍器械的讀者反饋，有的機構回款周期長達12個月甚至更多。
在兩票制和一票制的配合之下，耗材的水分將被再次壓縮。另外，新制之下除了對企業結款影響之外，還有經銷商的結構重組。
“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。這就要求醫療機構，在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。
這就意味著“兩票制”要求從生產到使用的過程中最多只能開兩次發票，亦即最多只能有一級經銷商。
一票制可以簡單的理解成是企業的直銷模式。在這種模式下，對經銷商和代理商有哪些影響呢？
生產廠商可以通過兩種方式實現，一是收購整合現有的經銷商，二是組建自有商務團隊，包括從零組建和收編現有經銷商的人員。
同時，耗材和藥品降到地板價后，“一票制”已經是迫不得已的選擇。
因為談判后價格降幅太大，因此多數流通企業考慮到利潤方面，則選擇不配送；另一方面，不少械企和藥企也會選擇自行配送。
試水一票制，多省已開始
在一票制之下，醫院與生產企業直接交易模式的模式已經具備，直接結算已成為現實。
目前多個省份已經開始試水。
目前，我國共有11個綜合醫改試點省份，分別是江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏，這些地區最可能試行醫保基金對醫藥企業直接結算的方式，其最終也開始變成一票制。
湖北省咸寧市醫療保障局3月發布《關于構建全市統一開放藥品流通市場的指導意見》，文件提到，鼓勵引導本地生產流通企業參與到市場競爭中來，支持幫助藥品生產企業直接為公立醫療機構配送藥品（一票制）。
湖南省公共資源交易中心發布《2019年公立醫療機構抗菌藥物專項集中采購公告》中指出，要對部分品種實施集中采購，在采購、結算、醫保支付、保障使用等方面都參照了國家帶量采購的模式，鼓勵藥企以一票制形式直接配送到醫院。
廣東省藥品交易中心曾發布《關于進一步做好我省醫療機構藥品交易“兩票制”票據上傳工作和公示第一批認定為一票情形審核結果的通知》，內容指出，對第一批認定為一票情形的審核結果予以公示。
由此可見，流通企業在其中發揮的作用越小，小流通企業面臨的壓力尤其大。