??? 按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費兩項試點，經過六年時間的實踐探索，并在DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的推動下，目前已基本實現住院服務按病種付費覆蓋全部統籌地區。近日，國家醫保局發布《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，明確提出建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規范、管用高效的醫保支付機制，結合今年1月26日頒布的《按病種付費醫療保障經辦管理規程(2025版)》，我們可以強烈地感受到，規范統一將是下一階段按病種付費的工作重點。
??? 一
??? 按病種付費是醫保支付不斷精細化的重要標志
??? 以DRG/DIP為典型代表的按病種付費通過標準化、精準化、系統化的管理邏輯，解決了傳統支付方式的粗放性問題，實現了對醫療服務“質、量、效”的精準調控，是醫保支付方式不斷精細化的重要標志。
??? 首先，標準化的病例分組與編碼為醫保的精準支付奠定了行業技術基礎。對疾病進行規范化分類與編碼(如ICD-10疾病編碼、ICD-9-CM3手術編碼)，將臨床特征相似、治療路徑相近的病例歸為同一病組(種)。這種分類不是簡單的疾病名稱羅列，而是基于疾病診斷、病情嚴重程度、治療方式、并發癥等多維度的精細劃分。這種精細化的分類方式，打破了傳統按項目付費中“疾病模糊化、付費一刀切”的問題，為醫保精準支付奠定了行業技術基礎。
??? 其次，基于數據測算和臨床驗證的支付標準實現了與醫療需求的精準匹配。按病種付費的支付標準并非主觀設定，而是通過大數據測算，再加上臨床路徑進行驗證形成的。它通過收集歷史病例的診療數據分析“同病組(種)”的資源消耗規律，再結合臨床專家對合理診療路徑的論證，最終確定“既保證質量又控制成本”的付費標準。這種基于真實數據和臨床規范的測算，使得支付標準既能覆蓋合理醫療成本，又能避免按項目付費中“多做項目多收費”的弊端，實現了 “醫保支付與實際醫療需求精準匹配”，是醫保支付精細化的核心體現。
??? 第三，結余留用的激勵約束機制實現了醫保基金“花在刀刃上”的精細化目標。按病種付費通過“固定付費+結余留用”的機制設計，引導醫療機構通過優化診療流程、降低醫療成本，將節省的費用轉化為自身收益，從而倒逼醫療機構從“數量導向”轉向“價值導向”。這種機制推動醫療機構主動提升資源利用效率，引導醫療機構自我約束，實現了醫保基金“花在刀刃上”的精細化目標。
??? 第四，通過配套質量監控體系實現醫療費用和醫療質量的雙維度精細化管控。按病種付費通過配套質量監控體系，避免醫療機構為控成本而犧牲醫療質量。具體辦法是，建立質量考核指標，若質量不達標，相應扣減醫保支付費用;對疑難重癥、合并癥、合理使用新藥耗新技術等特殊病例設置“特例單議”或“除外支付”機制，避免醫療機構因風險過高而推諉患者。這種“費用控制”與“質量保障”的平衡，相比單純追求費用下降的粗放式管理，更符合醫保“保基本、強基層、可持續”的精細化要求。
??? 第五，推動醫療信息系統標準化改造為醫保支付標準的精準設定提供數據支撐。按病種付費的實施依賴統一的醫療信息標準：包括疾病編碼、手術編碼、臨床路徑規范、成本核算標準等。也就是說，診斷編碼、手術名稱必須統一，否則無法納入同一病種分組;成本數據需細化到“單病種耗材消耗”“單病種人力成本”等顆粒度，才能支撐付費標準的精準測算。實施按病種付費客觀上倒逼醫療機構升級信息系統，實現診療數據的標準化采集、存儲和共享，從而不僅為醫保精細化管理提供了數據基礎，也推動了醫療行業整體的規范化發展。
??? 相比傳統支付方式(如按項目付費的“被動買單”、按人頭付費的“粗放總額控制”)，按病種付費通過病種標準化分類、數據驅動的精準定價、效率與質量的平衡管控、信息標準化支撐，實現了對醫療服務從“模糊付費”到“精準調控”、從“關注數量”到“關注價值”的轉變。這種“全流程、多維度、可量化”的管理邏輯，正是醫保支付方式向精細化演進的核心標志。
??? 二
??? 規范統一是支付方式改革全面推進的必然要求
??? 在按病種付費改革試點過程中，地方醫保部門和醫療機構反映了一些問題，如病種分組動態調整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區間精細化管理的能力和水平差別較大等。在按病種付費已基本覆蓋所有統籌地區定點醫療機構的情況下，按病種付費改革已從試點進入全面提質階段，客觀上需要進一步完善按病種付費政策設計，統一管理辦法，提升醫保支付規范化水平，解決改革過程中“標準碎片化、數據不可比、監管難落地”的深層矛盾，促進改革從擴面向提質增效轉變，充分釋放醫保支付的引導性作用。
??? 首先，按病種付費工作的規范統一是破解地區間制度割裂的重要手段。按病種付費改革的本質是通過統一規則重塑醫保基金分配邏輯，而政策碎片化會直接破壞改革的公平性和可持續性。如果各地自行制定病種分組方案、權重系數或支付標準，會導致同一病種在不同地區的付費差異顯著，從而扭曲醫療資源配置，甚至引發參保人跨地區“擇醫套利”。國家醫保局《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》明確要求“DRG核心分組與國家版保持一致，DIP分組規則全國統一”，正是通過技術標準強制統一，確保不同地區醫保基金分配邏輯的一致性。同時，隨著人口流動加劇，異地就醫占比逐年上升。如果就醫地與參保地的病種分組、支付標準不統一，會導致異地就醫結算時“數據打架”。例如，某患者在A省住院按DRG付費，回B省報銷時因兩地分組規則不同，可能出現“病組對應失敗”或“支付標準倒掛”。因此，國家醫保局在《關于有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》也明確要求“2025年底前所有省份實現省內異地就醫按病種付費政策、技術標準和服務管理統一”，正是通過政策執行統一，解決異地就醫場景下制度割裂問題。
??? 其次，按病種付費工作的規范統一是確保分組準確和數據質量的基礎。按病種付費的核心技術邏輯是基于數據的病例同質化分組，而技術標準不統一則會直接導致分組失效。如果不同醫院使用不同版本的ICD編碼，或自行擴展編碼，會導致同一病例被歸入不同病組，從而產生病例分組的技術歧義。因此，國家醫保局規定，按DRG/DIP付費統一使用國家醫保版《醫療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10)》和《醫療保障手術操作分類與編碼(ICD-9-CM-3)》等技術標準。同時，通過國家DRG/DIP功能模塊強制規范數據采集接口，要求醫療機構改造信息系統以支持分組結果查詢和質控反饋，通過數據采集流程統一，提升基礎數據質量。
??? 第三，按病種付費工作的規范統一是實現全鏈條基金監管的制度保障。實現按病種付費政策的規范統一不僅是技術問題，更是醫保治理能力現代化的體現。如果編碼規則、分組方案不統一，醫保部門將難以識別醫療機構的“高編高靠”或“分解住院”等套騙醫保基金的行為。國家醫保局通過智能審核系統對編碼規則和分組邏輯進行全國統一校驗，并建立“編碼異常病例自動預警”機制，實現醫保基金監管規則的統一，提高了基金監管的穿透性，壓縮了醫療機構的套利空間。
??? 第四，按病種付費工作的規范統一是支付改革從擴面到提質的關鍵跨越。目前，按病種付費改革已從試點進入全面提質階段，政策的規范統一是破解深層矛盾的必由之路。早期試點中，部分地區為追求“特色”自行調整分組規則(如增設地方病組、修改權重系數)，導致全國數據無法整合，使得全國范圍內的病種成本分析失去意義。國家醫保局通過建立分組方案動態調整機制，將地方實踐中成熟的分組經驗納入國家版方案，破解技術標準地方化傾向，通過技術迭代路徑統一，實現“地方探索”與“國家規范”的良性互動。同時，隨著新藥耗、新技術的應用，傳統分組規則可能滯后于臨床實踐。國家醫保局通過特例單議機制允許醫療機構為新藥耗、新技術申請臨時支付標準，并要求將其納入下一輪分組方案修訂，正是通過技術創新響應機制統一，確保改革與醫療技術發展同步。
??? 按病種付費工作的規范統一本質是通過規則統一、數據統一、管理統一，實現從編碼規則到分組邏輯、從數據采集到基金監管的全鏈條標準化，從而真正發揮按病種付費“控費用、提質量、促規范”的杠桿作用，為醫保治理現代化奠定堅實基礎。
??? 三
??? 上下聯動內外協同推進按病種付費的規范統一
??? 在實際操作中，要實現按病種付費工作的規范統一，就需要通過縱向貫通國家與地方、橫向協同醫保與醫療醫藥的立體化機制實現，核心在于構建“標準統一、數據互通、多方共治”的治理格局。
??? 首先，通過上下聯動，構建“國家統籌-地方細化-基層執行”的垂直治理體系。
??? 國家層面主要是強化頂層設計與技術輸出。一是統一分組框架與動態調整機制。國家醫保局制定全國統一的DRG核心分組和DIP病種成組規則，并建立每兩年一次的動態調整機制，吸納地方實踐經驗，確保分組方案與臨床技術發展同步。同時，建立特例單議全國標準，允許醫療機構為復雜病例、新藥耗、新技術應用申請臨時支付標準，避免因分組滯后導致推諉患者。二是標準化技術規范與信息平臺。強制推行國家醫保信息業務編碼(如ICD-10診斷編碼、醫保基金結算清單等)，要求定點醫療機構改造信息系統以支持國家DRG/DIP功能模塊接入。同時，建立全國醫保數據共享平臺，整合各地結算數據，為國家分組方案調整和跨省異地就醫結算提供數據支撐。
??? 地方層面主要是細化執行與區域協同。省級醫保部門按照國家要求落實省域內按病種付費管理職責，在國家框架下制定本地實施細則，明確病種目錄、費率調節系數和清算規則，指導統籌地區醫保部門支付方式改革工作，逐步實現省域內病種付費政策、技術標準和服務管理統一，并積極探索省域內病種權重統一，引導醫療資源合理配置。同時，牽頭開展按病種付費相關業務知識培訓工作，將按病種付費技術培訓作為年度工作納入常態化管理，規范培訓內容，創新培訓形式，切實提高相關工作人員業務能力。
??? 基層層面主要是精準執行與數據反饋。統籌地區醫保部門要加強與相關部門、醫療機構的協調配合，細化按病種付費的實施辦法和管理措施，積極推進區域內定點醫療機構建立院內醫保管理體系，完善績效考核方案，確保醫保結算清單數據質量。同時，加強對按病種付費管理運行成效的監測評估，積極鼓勵基層醫療機構定期向醫保部門反饋按病種付費工作存在的問題，從醫保可持續、醫療增效能、群眾得實惠等不同維度進行綜合評價，客觀全面反映改革成效，及時總結發現存在的問題，為醫保支付政策調整提供依據。
??? 其次，通過內外協同，打造“醫保主導-醫療參與-社會監督”的共同治理生態。
??? 一是建立多方參與的協商機制。醫保部門與醫療機構、臨床專家通過集體協商確定病種權重和費率調節系數，確保支付標準既反映資源消耗，又體現醫療服務價值。對中醫優勢病種實行中西醫同病同效同價，通過提高分值支持中醫藥發展。同時，實施“結余留用、合理超支分擔”機制，醫療機構通過規范服務行為、主動控制成本獲得的病種結余資金，允許其作為業務性收入用于設備升級或人員激勵;對因政策調整、重大公共衛生事件導致的超支，則由醫保基金與醫療機構按比例進行合理分擔。
??? 二是實行藥品耗材與支付標準協同。將國家集采藥品、高值耗材使用情況納入病種成本核算，通過支付標準動態調整引導合理用藥。同時，結合國家支持創新藥和醫療器械發展有關政策要求，支持醫療機構收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術，并對醫療過程中合理使用的新藥耗、新技術建立特例單議或除外支付機制，實行按項目付費或調整病例支付標準等方式予以合理支付。對臨床價值顯著的新藥耗、新技術，允許醫藥生產企業提供真實世界數據，作為病種權重調整的依據。
??? 三是強化社會監督與公眾參與。醫保部門應定期公開分組規則、費用數據和基金收支情況，定期公布醫保結算人次占比、特例單議通過率等核心指標，主動接受社會監督，增強醫保改革的公信力。同時，建立患者訴求反饋渠道，將患者滿意度納入醫療機構考核指標。
??? 第三，通過技術賦能，構建“數據驅動-智能監管-精準調控”的信息支撐體系。
??? 一是實行全流程智能審核。運用人工智能技術對病歷文書進行全維度解析，自動識別診斷與手術操作編碼錯誤、治療路徑不合理等問題，建立事前提醒-事中預警-事后追溯機制，對高風險病例自動觸發人工復核工作。
??? 二是實行動態監測與質量評估。不斷完善DRG/DIP運行監測平臺，實時追蹤病種費用消耗指數、時間消耗指數等核心指標，生成醫保定點醫療機構“健康畫像”，對其使用醫保基金的行為和質效進行實時監測和評估。
??? 三是實現跨部門數據融合。通過整合醫保結算數據、醫院HIS數據、藥品流通數據，構建醫療服務全景數據庫，從而為醫保智能監管和醫保支付改革提供強有力的數據支撐。
??? 第四，通過制度保障，完善“法律法規-協議管理-績效考核”的激勵約束機制。
??? 一是強化政策法規與協議約束。將按病種付費要求納入《醫療保障基金使用監督管理條例》的適用范圍，明確對“分解住院”“虛構病例”等違規行為的處罰標準。在醫保服務協議中細化違約責任條款，如對編碼錯誤率超過規定閾值的醫療機構暫停撥付基金，并限期整改。
??? 二是完善績效考核與結果應用。建立按病種付費專項考核體系，將分組準確性、基金使用效率、患者滿意度等指標納入醫療機構績效考核，并將DRG/DIP 運行指標與醫院等級系數掛鉤，對管理規范的醫療機構給予費率傾斜。
??? 三是建立爭議處理與長效機制。設立由法學專家、臨床專家、參保人代表組成的醫保支付爭議調解委員會，負責處理醫療機構與醫保部門的醫保付費爭議。同時，定期開展改革成效評估，通過第三方機構對分組方案合理性、基金使用效率等進行獨立審計，為政策優化提供依據。
??? 總而言之，按病種付費的規范統一是一項系統性工程，其核心在于通過上下聯動打破制度壁壘、內外協同整合多方資源、技術賦能提升管理效能、制度保障強化執行剛性。這一過程不僅需要國家層面的頂層設計和技術輸出，更需地方因地制宜的細化執行和區域協同;不僅依賴醫保與醫療的深度合作，更需醫藥企業、參保患者和社會力量的廣泛參與。唯有構建“全國一盤棋”的治理格局，才能真正實現按病種付費從“擴面”到“提質”的跨越，為醫保治理現代化奠定堅實基礎。