甘醫保中心函〔2021〕9號
省直醫保各定點醫療機構：
為進一步規范省直基本醫療保險按病種付費結算管理工作，結合省直醫保工作實際，現對省直醫保按病種付費工作有關事宜調整如下：
一、基金支付比例。將原政策中按醫院級別、在職、退休、手術和非手術的醫保基金支付比例調整為按醫院級別確定醫保基金支付比例，其中，三級醫療機構醫保基金支付比例為付費標準的82%，二級醫療機構醫保基金支付比例為付費標準的78%。
二、結算清算方式。納入省直基本醫療保險按病種結算的104個病種264個治療方式，患者在出院結算時,按現行醫保住院待遇政策結算，不再按病種標準結算，并按醫療機構等級設起付標準。當實際發生費用低于或高于該病種付費標準的，醫保經辦機構與定點醫療機構均按付費標準結算。對于結余部分醫療機構暫存，對于超支部分醫療機構暫行墊付，待年底清算時，按比例分段，結余獎勵、超支分擔。根據年度考核及審核，對年度考核不合格的醫療機構不進行結余獎勵和超支分擔，對其他醫療機構按規定返還。
（一）超支分擔：高出基金支付標準10%以下的部分，醫保經辦機構與定點醫療機構各分擔超支額的50%；高出基金支付標準10%-20%的部分，醫保經辦機構分擔超支額的30%，定點醫療機構分擔超支額的70%；高出基金支付標準20%以上的部分，全部由醫療機構負擔。
（二）結余獎勵：低于基金支付標準10%以內的部分，醫保經辦機構獎勵結余額的70%，；低于基金支付標準10%-20%的部分，醫保經辦機構獎勵結余額的50%；低于基金支付標準20%以下部分，醫保經辦機構不予獎勵。
三、執行時間。本次結算政策調整從新醫保系統上線起執行。
甘肅省醫療保障服務中心
2021年7月30日
（公開屬性:主動公開）