各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會：
??? 為貫徹落實《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌方案的通知》（晉政辦發(fā)〔2023〕77號）和《山西省醫(yī)療保障局?山西省財政廳?山西省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號），進一步規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）門診慢特病保障制度，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。
??? 一、統(tǒng)一保障制度
??? （一）統(tǒng)一病種范圍和認定標準。執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種和相應(yīng)的準入（退出）標準（見附件）。門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。????1.門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）11個病種。
??? 2.門診慢性病。包括糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病（器質(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆狀核變性、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征[舍格倫]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病35個病種。
??? （二）統(tǒng)一基金支付范圍。門診慢特病醫(yī)保基金支付范圍包括與認定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費用。納入“雙通道”管理的藥品按照“雙通道”藥品支付政策執(zhí)行。與門診慢特病病種臨床診療規(guī)范不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病相關(guān)基金監(jiān)管規(guī)定參照住院執(zhí)行。
??? （三）統(tǒng)一互斥病種。尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎、原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血病）、肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同時享受待遇。移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢特病標準的，可再次申請。
??? （四）統(tǒng)一待遇標準。執(zhí)行《晉中市門診慢特病病種范圍、準入（退出）標準及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇標準》（以下簡稱待遇標準，見附件）：居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標準，乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付70%；門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額。
??? 對于本通知下發(fā)前已經(jīng)通過鑒定并享受門診慢特病待遇的患者，不需要再次申請鑒定，直接繼續(xù)享受該病種待遇至有效期滿，待遇標準按照本文件規(guī)定執(zhí)行。已按《關(guān)于落實全省城鄉(xiāng)居民門診慢性病統(tǒng)一病種待遇有關(guān)問題的通知》（晉中醫(yī)保函〔2021〕73號）過渡期管理的4個病種，按本文件相關(guān)病種待遇標準執(zhí)行。
??? 門診慢特病醫(yī)保基金支付額度納入居民醫(yī)保基金年度最高支付限額計算。門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)居民基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費用按規(guī)定納入居民大病保險、醫(yī)療救助保障范圍。???
??? 同時患有多個門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種（最多疊加兩種）按照其限額標準的50％執(zhí)行；多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個門診慢性病的按照前一條執(zhí)行。
??? 二、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，精簡申報材料，縮短辦理時限，方便參保群眾及時便捷申辦門診慢特病待遇。門診慢特病受理到辦結(jié)時限不超過20個工作日，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的門診慢特病病種，應(yīng)隨時受理，及時辦結(jié)。要加強對門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，協(xié)議中要明確門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)與違約責(zé)任，促進醫(yī)療機構(gòu)高效提供慢特病醫(yī)藥服務(wù)、合理規(guī)范使用醫(yī)保基金。要積極完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺，有序擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務(wù)。積極開展慢特病網(wǎng)上申請、鑒定，提升申辦效率。門診慢特病具體經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程另行制定。
??? 三、加強基金監(jiān)管????醫(yī)保部門要強化門診慢特病資格認定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)保基金等方面的責(zé)任，加強日常管理和監(jiān)督檢查。
??? （一）嚴格認定管理。承擔(dān)門診慢特病認定工作的定點醫(yī)療機構(gòu)為門診慢特病資格認定工作的第一責(zé)任人，要健全門診慢特病相關(guān)管理制度，規(guī)范認定流程，選派符合條件的醫(yī)療鑒定專家，做好門診慢特病認定工作。對認定中弄虛作假的專家，取消其門診慢特病鑒定專家資格，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定處理；對認定中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保患者，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定處理。
??? （二）加強費用審核。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強門診慢特病的醫(yī)療費用審核，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療費用初審全覆蓋，并不斷完善復(fù)審抽查工作，確保基金安全。監(jiān)督各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)保基金使用效率。對超范圍診療用藥等不合理費用，在結(jié)算時予以扣減，并按協(xié)議規(guī)定予以處理。
??? （三）規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)實行定點管理。具備享受門診特殊疾病待遇資格的參保患者，原則上在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)享受待遇；具備享受門診慢性病待遇資格的參保患者，結(jié)合我市實際，暫可在原已承擔(dān)醫(yī)藥服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)享受待遇，實行過渡期管理，具體管理辦法另行制定。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方、不審核處方等違規(guī)行為。同時，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
??? （四）嚴查違規(guī)行為。對違反門診慢特病管理規(guī)定套取騙取醫(yī)保基金的，要依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
??? 四、工作要求
??? （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。統(tǒng)一規(guī)范居民醫(yī)保門診慢特病保障制度政策性強，涉及廣大參保群眾的切身利益，各相關(guān)部門要提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保政策順利實施、待遇落實到位。
??? （二）強化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力。醫(yī)保部門負責(zé)制定門診慢特病實施辦法并組織具體實施，要建立門診慢特病基金支出動態(tài)監(jiān)測機制，加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。財政部門要依職責(zé)對門診慢特病醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強就醫(yī)服務(wù)，加強門診慢特病常用藥品配備，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照診療規(guī)范對癥施治、合理用藥，要加強對慢特病患者的健康教育和健康管理；接診醫(yī)師根據(jù)慢特病特點及診療需要，可為符合條件的患者開具4-12周的長期處方。
??? （三）注重宣傳引導(dǎo)。各縣（區(qū)、市）醫(yī)保部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳。要通過多種渠道、多種方式做好政策解讀，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好輿論氛圍，推動門診慢特病政策平穩(wěn)實施。要妥善處理政策實施中出現(xiàn)的問題，遇到重大問題及時向市醫(yī)保局報告。
??? 五、其他事項
??? 本通知自2025年4月1日起實施，有效期5年。職工醫(yī)保同步執(zhí)行本通知規(guī)定的門診慢特病病種范圍、準入（退出）標準和基金支付范圍。此前有相關(guān)政策規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
晉中市醫(yī)療保障局
晉中市財政局
晉中市衛(wèi)生健康委員會
2024年12月31日