??? 為持續加強醫療保障基金監督管理，嚴厲打擊各類欺詐騙取醫保基金行為，守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，全市醫保系統接受社會各界和廣大群眾的監督舉報，現將欺詐騙取醫保基金行為舉報方式及相關事宜公示如下:
??? 一、舉報范圍
??? 全市醫保行政部門和醫保經辦機構、醫保基金監管中心機構及工作人員；醫保定點醫藥機構及工作人員；參保人員；職業騙保團伙等欺詐騙取醫保基金的違法違規線索。
??? 二、舉報內容
??? 1.醫療保障部門：通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，以及以其他方式騙取醫療保障基金支出的行為。
??? 2.定點醫療機構：（1）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等套取醫保資金；（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；（3）虛構醫藥服務項目；（4）分解住院、掛床住院；（5）不執行實名就醫和購藥管理規定，不核驗參保人員醫療保障憑證；（6）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（7）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（8）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；（9）定點醫療機構對異地就醫患者過度檢查、過度診療；（10）定點醫療機構利用異地就醫患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫保基金；（11）定點醫療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫患者住院套取醫保基金；（12）其他騙取醫保基金支出的行為。
??? 3.定點藥店：（1）串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫保基金可支付的藥品、醫用耗材、醫療器械進行銷售，并納入醫保基金結算;（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；（3）超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；（4）不嚴格執行實名購藥管理規定，不核驗參保人醫療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫保基金結算；（6）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店進行醫保費用結算；（7）定點零售藥店利用異地參保人員醫保電子憑證套刷藥品倒賣牟利、串換藥品等行為；（8）其他騙取醫保基金支出的行為。
??? 4.參保人員：（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金支出；（2）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；（3）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；（4）其他騙取醫保基金支出的行為。
??? 5.職業騙保團伙：（1）違反醫保政策，幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫保資格；（2）非法收取參保人員醫保卡或醫療保險證件到定點醫療服務機構刷卡結付相關費用或套現；（3）協助醫院組織參保人員到醫院辦理虛假住院、掛床住院；（4）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
??? 三、舉報方式
??? 舉報反映情況要以事實為依據，提倡實名舉報，經查實的欺詐騙保違法違規行為線索，按照《陜西省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》要求，將嚴格保密舉報人信息，并按照案值的一定比例給予舉報人最高20萬元，最低500元的一次性資金獎勵。
商洛市醫療保障局
2024年4月12日