??? 為進一步提升醫保基金監管效能，切實守護好群眾“救命錢”，凱里市醫保局積極探索監管新路徑，從四個方向精準發力，構建起全方位的醫保基金安全防護網。
??? 一是強化部門聯動，構建綜合執法體系。打破部門壁壘，建立由醫保部門牽頭，衛健、市場監管、公安等多部門協同的聯合聯查機制，形成“巡查+智能+懲戒”三位一體監管模式。通過聯動執法，2025年上半年開展聯合執法行動4次，組織723家醫藥機構簽訂《醫保基金使用承諾書》，約談機構負責人41人次，暫停醫保服務協議27家，解除協議12家，向司法機關/紀檢監察部門移送問題線索1條，有效震懾了違法違規行為。
??? 二是優化流程監管，推行智能審核機制。對參保繳費、待遇審核、基金支付、結算報銷等全流程實施動態監控，在關鍵環節嵌入智能監控節點，實時攔截異常操作，守住基金支出各道關口。2025年上半年，通過全量自動化篩查醫療費用單據，精準識別重復報銷、超限用藥等異常行為，攔截違規線索2089條；結合實地核查，針對疑點數據追回違規醫保費用50.34萬元、違約金10.06萬元。
??? 三是深化實地檢查，實現全領域覆蓋監管。采取“自查自糾+專項檢查”相結合的方式，對全市定點醫藥機構開展全方位檢查，覆蓋門診、住院、購藥等全場景。聚焦高值、高頻、易違規領域，依托醫保智能審核系統篩查海量數據，精準鎖定異常線索。截至目前，檢查覆蓋723家定點醫藥機構，通過自查，機構主動退回違規費用58.54萬元；專項檢查查處違規機構357家，追回違規基金559.94萬元。
??? 四是完善制度建設，筑牢長效監管根基。強化醫保協議全周期管理，細化違約處理標準，建立“事前培訓、事中監管、事后評價”全流程機制，有效降低基金風險損失。聯合紀委、衛健、市場監管等11家部門建立綜合監管協同工作機制，新增并完善《凱里市醫保惠民藥店管理制度（試行）》《凱里市醫療保險費用審核工作制度》等5項長效機制，以制度建設鞏固治理成果，持續保障醫保基金安全可持續運行。