大渡口區、巴南區、墊江縣、石柱縣人力資源和社會保障局，有關單位：
??? 根據《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號）精神，結合我市實際，現將《重慶市長期護理保險失能等級評定管理辦法（試行）》印發你們，請抓好落實。
重慶市醫療保障局
2018年12月11日
重慶市長期護理保險失能等級評定管理辦法（試行）
第一章總則
??? 第一條為加強長期護理保險失能評定管理，規范長期護理保險失能評定程序，根據《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號）的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條本辦法適用于我市長期護理保險失能等級評定管理。
??? 第三條市醫療保障局負責全市長期護理保險失能等級評定的統籌管理；各區縣（自治縣）醫保經辦機構負責轄區內長期護理保險失能等級評定的管理和組織實施工作；受委托進行失能評定的第三方機構（以下簡稱“失能評定機構”）負責失能等級評定和經辦服務工作。
??? 第四條重慶市失能等級評定依據Barthel指數評定量表（附件1）對參保人生活自理能力進行等級評定，評分≤40分即為重度失能。
第二章評估員、評估專家
??? 第五條全市建立統一的評估員及評估專家庫，將符合條件的評估員、評估專家信息錄入長期護理保險信息系統，實行動態管理，未納入信息化管理的人員不得從事長期護理保險失能等級評定工作。
??? 第六條評估員是指為失能參保人采集評估信息的人員；評估專家是指為失能等級發生變化或對初評結論不服的失能人員提供復評的專業人員。
??? 我市定點醫療機構、養（護）機構及大專院校符合條件的人員，可自愿申請，經所在單位同意推薦，納入我市長期護理保險評估員庫或評估專家庫管理。
??? 第七條 評估員條件：
??? 1．具備臨床醫學、護理、康復等專業2年以上學習或從業經歷的人員；
??? 2．熟練掌握失能等級評定相關知識，能勝任現場評估工作；
??? 3．具有良好的職業道德，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；
??? 4．經過醫保部門組織的失能等級評定培訓；
??? 5．相關行業領域信用信息記錄良好。
??? 第八條評估專家條件：
??? 1．具備副高及以上職稱，在衛生行政主管部門認定的二級及以上醫療機構康復科、老年科、神經內科、神經外科、骨科、精神科等臨床科室執業5年以上的醫、技、護人員；
??? 2．熟練掌握失能等級評定相關知識，能勝任現場評定工作；
??? 3．具有良好的職業道德，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；
??? 4．經過醫保部門組織的失能等級評定培訓；
??? 5．相關行業領域信用信息記錄良好。
第三章評定程序
??? 第九條 長期護理保險參保人因年老、疾病、傷殘等原因長期臥床或經過不少于6個月的治療，病情基本穩定，需要長期護理的，可自愿申請長期護理保險失能等級評定。
??? 第十條 初評流程
??? （一）申請
??? 長期護理保險參保人需申請失能等級評定的，由本人或其近親屬、監護人及委托代理人（以下統一簡稱申請人）向失能評定機構申請并提供以下資料：
??? 1.《重慶市長期護理保險待遇申請表》（見附件2）；
??? 2.與失能相關材料的有效復印件（如：病歷、診斷證明書、相關檢查報告等）；
??? 3.出示本人的居民身份證或社會保障卡原件；由他人代辦的，需出示代辦人的居民身份證或社會保障卡原件。
??? （二）資料核實
??? 失能評定機構接到申請后，應當在5個工作日內對申請人提交的材料進行核實。主要核實申報資料的完整性、個人參保狀態及申請條件。對資料不齊或不符合申請條件的，及時告知申請人需要進一步完善的申報資料或不符合申請條件的原因。
??? （三）評估
??? 經核實符合申請條件的，失能評定機構應及時錄入長期護理保險信息系統，并在5個工作日內進行現場評估信息采集工作。
??? 現場評估信息采集工作應從評估員庫中隨機抽取2名評估員進行。采集評估信息時，要求至少1名近親屬、監護人或委托代理人在場。評估員做好申請人失能狀況檢查及詢問記錄，同時做好現場信息采集全過程的影像記錄等，并按照“一人一檔”的要求做好檔案管理。
??? 失能評定機構應在評估信息采集完成2個工作日內將采集的評估信息錄入失能評定信息系統，信息系統自動生成初步評估結果。
??? （四）集中評審出具評估結論
??? 失能評定機構定期組織集中評審，集中評審由醫保經辦機構代表、失能評定機構代表、評估專家及評估員共同參與，通過評估員介紹、觀看評估影像資料等步驟再現評估過程，并對初步評估結果進行復核，核實無誤后，作出失能等級評估結論（以下簡稱評估結論）。
??? （五）公示
??? 失能評定機構應將評估結論進行公示，接受社會監督，公示時間為5個工作日。
??? 經公示，對評估結論無異議的，出具《重慶市長期護理保險失能等級評定結論書》（附件3，以下簡稱《評定結論書》）；對公示有異議的，失能評定機構組織核實后出具《評定結論書》。
??? （六）結論反饋
??? 評定結論由失能評定機構在5個工作日內反饋給申請人。
??? 第十一條 申請人對評定結論不服的，在收到評定結論后15日內向失能評定機構申請復評。
????第十二條有下列情形之一的，失能評定機構應對其失能情況進行失能等級復評，經審查失能等級發生變化或不符合長期護理保險支付條件的，應當調整或終止其長期護理保險待遇。
??? （一）協議護理機構在提供長期護理保險護理時，發現待遇享受人員失能狀況發生變化，提出復評申請的；
??? （二）醫保經辦機構、第三方服務機構在監督檢查的過程中，發現長期護理保險待遇享受人員失能狀況發生變化，提出復評申請的；
??? （三）對長期護理保險待遇享受人員的失能狀況繼續享受待遇進行實名舉報的。
??? 第十三條復評由失能評定機構隨機抽取1名評估專家和1名評估員進行，流程參考初評流程。
??? 參保人員需按要求配合做好復評工作，若不按要求配合的，則取消待遇享受資格。
第四章監督管理
??? 第十四條失能評定機構應當嚴格按照評估流程及時受理參保人申請和處理、各類投訴。失能評定機構及其工作人員在從事或者組織失能等級評定時，有下列行為之一的，由醫保部門或者有關部門責令改正，并依據委托協議給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
??? （一）不按照規定隨機抽取評估員或評估專家；
??? （二）擅自篡改長期護理保險失能等級評定結論；
??? （三）利用職務之便非法收受當事人財物；
??? （四）違反法律法規和本辦法規定的其他行為。
???? 第十五條 評估員和評估專家應當客觀、公正的進行評定工作。有下列行為之一的，醫保部門應當予以解聘；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
??? （一）提供虛假評估信息或評定意見；
??? （二）利用職務之便非法收受當事人財物；
??? （三）無正當理由不履行職責；
??? （四）與申請人有親屬或利害關系；
??? （五）有違反法律法規和本辦法規定的其他行為。
??? 第十六條 申請人以欺詐、偽造證明材料或者其他非法手段取得長期護理保險待遇的，醫保部門應當按照《社會保險法》相關規定處理。
??? 第十七條任何組織和個人有權對失能等級評定中的違法違規行為進行舉報投訴。
第五章附則
??? 第十八條參保人在申請失能等級評定時，失能評定機構按標準收取失能評定費，其中：經評定達到重度失能標準的，失能評定機構應在失能等級評定結論下達的次月內將失能評定費退還申請人；經評定未達到重度失能標準的，失能評定費不予退還，同時失能評定機構出具有效收費憑證。
??? 該辦法自發布之日起施行。