? 為貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，結合我省實際，現提出如下實施意見。
一、總體要求
? 堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實省委、省政府決策部署，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，提高醫療保障的公平性、協調性，發揮醫保基金戰略性購買作用，深化醫保、醫療、醫藥聯動改革，加快健康四川建設，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，為全面建設社會主義現代化四川提供有力支撐。到2021年底，全面做實基本醫療保險市級統籌；到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、支付方式、藥械集采、基金監管、醫藥服務供給、醫保管理服務等方面的改革任務，醫療保障制度更加完善；到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。
二、完善公平適度的待遇保障機制
（一）完善基本醫療保險制度。進一步健全基本醫療保險制度和政策體系，完善風險分擔機制，分類保障職工和城鄉居民，待遇與繳費掛鉤。建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，進一步完善居民醫保門診統籌制度。
（二）落實醫療保障待遇清單制度。嚴格執行國家醫療保障待遇清單制度，認真落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準。各地未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
（三）健全重特大疾病醫療保險和救助制度。加強醫保部門與民政、殘聯、紅十字會等部門和單位的信息共享，建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍，認真做好符合條件重點救助對象標識工作。加快出臺健全重特大疾病醫療保險和救助制度的指導性意見，堅持按規定標準分類資助，合理確定年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好因病致貧返貧風險監測，建立依申請救助機制。
（四）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，采取有效措施確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立疫情等特殊情況下的免費救治制度。根據國家部署，落實特殊群體特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，把救治急需必需的藥品和診療項目臨時納入醫保支付范圍。
（五）促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，建立公平適度、可持續的多層次醫療保障體系。加快發展商業健康保險，用足用好商業健康保險個人所得稅等政策。加強對健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。建立健全罕見病用藥保障機制。
三、健全穩健可持續的籌資運行機制
（六）完善籌資分擔和調整機制。健全醫保基金多渠道籌資機制，均衡各方籌資繳費責任，城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府按規定補助相結合，職工基本醫療保險由用人單位和職工共同繳納。嚴格執行國家確定的職工醫療保險基準費率，合理規范、動態調整繳費基數和費率。研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。完善財政對醫療救助投入機制，拓寬醫療救助籌資渠道。
（七）鞏固提高統籌層次。全面做實基本醫療保險市級統籌，探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，探索推進省級統籌。加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。推進成都平原經濟區、川南經濟區、川東北經濟區、攀西經濟區、川西北生態示范區五大經濟區基本醫療保障協同發展，逐步構建制度統一、政策趨同、機制健全、服務均等的區域醫療保障體系。加快成德眉資同城化發展，研究制定四市職工醫保關系轉移接續辦法。探索推動成渝兩地職工醫保關系轉移接續工作。
（八）加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。適應異地就醫直接結算、“互聯網+醫療”和醫療機構服務模式發展需要，在推進五大經濟區醫療保障協同發展基礎上，探索開展跨統籌區域基金預算試點。實施基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警和執行監督機制。
四、建立管用高效的醫保支付機制
（九）完善醫保目錄動態調整機制。嚴格按照藥品目錄管理職責和權限，全面執行國家醫保藥品目錄，按要求完成自行增補品種的消化工作。全面落實《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，制定民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片支付管理辦法并動態調整相關藥品目錄。實施醫保藥品分類管理，完善醫保藥品的單行支付政策。按照國家部署，逐步建立高值醫用耗材基本醫保準入制度，研究完善基本醫療保險診療項目管理辦法。逐步建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材的評價制度，科學設置評價規則和指標體系，健全退出機制。
（十）創新醫保協議管理。完善定點醫藥機構管理辦法，制定申請定點醫藥機構評估細則。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善定點醫藥機構醫保服務協議范本和績效考核細則，強化協議管理和考核結果運用，完善定點醫藥機構退出機制。建立健全跨區域就醫協議管理機制。
（十一）持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，穩步推進醫保區域性總額控制。推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病等按人頭、按病種付費，開展按病種分值付費試點。加大支付方式改革對中醫藥的支持力度。探索將支付方式改革從付費端延伸到收費端。研究制定醫養結合醫療機構的支付政策，落實家庭醫生醫保簽約服務包制度。完善緊密型縣域醫療衛生共同體“一個總額付費”的醫保管理制度，有條件的地方可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金。
五、健全嚴密有力的基金監管機制
（十二）推進監管制度體系改革。健全醫保基金監管制度體系和執法體系，明確監管機構，加強人員力量和技術運用。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，強化內控制度建設。加強跨部門協同監管，引入第三方力量參與醫保基金監管，強化社會監督。
（十三）開展基金監管方式創新。建立和完善日常巡查、專項檢查等多種形式相結合的監督檢查制度。建立省級統一的智能監控系統，逐步實現基金監管從人工審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。建立信息強制披露制度，推動定點醫藥機構依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。完善醫療保障違法違規行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵。
（十四）加大欺詐騙保行為懲處力度。加快推動出臺醫保基金監管相關規定，推進有法可依、依法行政。建立醫保信用管理制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。建立健全部門間協同監管、聯合執法的綜合監管工作機制，綜合運用協議、行政、司法等手段，依法嚴懲欺詐騙保行為。
六、協同推進醫藥服務供給側改革
（十五）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購，常態化實施省級組織藥品和醫用耗材集中帶量采購。鼓勵定點醫療機構就非帶量采購藥械與醫藥企業自行議價，對低于醫保支付標準采購藥械節約醫保基金的，研究相應辦法予以激勵。以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺，對全省藥品和醫用耗材集中采購的貨款資金流、訂單信息流、貨物物流實行“三流合一”綜合管理。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制，健全醫保支付標準動態調整機制。完善考核激勵辦法，引導醫藥機構采購和使用質優價廉的藥品和醫用耗材。
（十六）完善醫藥服務價格形成機制。積極參與全國統一開放的藥品、醫用耗材公共采購市場建設，建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。落實《四川省治理高值醫用耗材改革實施方案》，推動完善高值醫用耗材質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規范的治理格局。完善醫療服務項目準入制度，優化新增醫療服務價格項目管理，將“互聯網+”醫療服務項目納入現行醫療服務價格政策體系統一管理。探索建立醫療服務價格動態調整機制。建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，健全藥品價格常態化監管機制，完善守信激勵和失信懲戒機制，促進醫藥機構和醫藥企業加強價格自律。
（十七）增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。推進仿制藥質量和療效一致性評價，支持優質仿制藥研發和使用。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。加強藥品質量監管，強化對國家組織藥品集中采購中選品種、通過仿制藥質量和療效一致性評價品種、國家基本藥物等藥品的監督檢查和抽查檢驗。
（十八）促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化、信息化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，強化成本核算與控制，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
七、優化醫保公共管理服務
（十九）提升醫療保障公共服務水平。加強醫療保障公共服務標準化規范化建設，全面實現統籌區內醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，積極推動部分醫保經辦服務事項實現“省內通辦”“川渝通辦”“跨省通辦”。加快推進高頻政務服務事項全流程、全環節網上辦理。擴大跨省異地就醫定點醫療機構覆蓋范圍，有序推進門診費用跨省直接結算試點。建立健全醫療保障系統行風建設長效機制，全面實行“好差評”制度。
（二十）推進信息化標準化建設。推廣應用國家醫療保障業務標準、編碼標準和技術標準，建設全省統一的醫療保障信息系統，實現醫保信息互聯互通、數據有序共享。用好電子政務外網醫保骨干網絡，建好全省醫保備用鏈路。推廣完善“四川醫保”APP等線上線下服務平臺，拓寬第三方服務渠道。規范數據管理和應用權限，加大自主可控密碼技術應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發，推進醫療保障公共服務均等可及。加強醫保、醫療、醫藥“三醫”數據共享，推動醫藥健康產業融合發展。深入對接四川一體化政務服務平臺，推動實現基礎支撐功能共享。
（二十一）加強經辦能力建設。按照國家部署，推進全省醫保經辦管理體系建設。推進經辦服務下沉，探索推行基層醫保網格化服務管理，實現省市縣鄉村全覆蓋。建設一支高素質專業化的經辦服務隊伍，抓好管理教育和分級分類培訓。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。加強經辦機構基礎設施建設。政府合理安排預算，為醫療保障公共服務機構正常運行提供必要保障。
（二十二）推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，創新服務提供方式，鼓勵支持引入社會力量參與醫保經辦服務，推動形成共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。加強跨區域醫保管理合作，推進建立協作機制，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。充分利用高校、科研院所、醫院等機構優勢資源，更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。
八、組織保障
各級黨委、政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。嚴格按照統一部署，研究解決醫療保障改革重大問題，結合實際完善政策措施，抓實抓細各項改革任務。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現。各地、各部門要加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。省醫保局負責統籌推進全省醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，指導各市（州）政策銜接規范、保障水平適宜適度。