各有關單位：
為進一步完善我市醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔，我局制定了《深圳市重特大疾病補充醫療保險辦法》，已經市政府同意，現予印發，請遵照執行。
深圳市醫療保障局
2020年4月15日
深圳市重特大疾病補充醫療保險辦法
第一條 為進一步完善本市醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔，依據國家、廣東省有關政策，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 參加本市基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人）依照自愿原則，按照本辦法的規定參加重特大疾病補充醫療保險。
第三條 重特大疾病補充醫療保險的商業保險承辦公司（以下簡稱承辦機構）和籌資標準，采取政府采購的方式確定。
第四條 市醫療保障經辦機構通過政府采購選擇承辦重特大疾病補充醫療保險的商業保險公司時，應綜合權衡資質條件、服務能力等因素，并以合同形式委托承辦重特大疾病補充醫療保險。合同期限原則上不低于2年。
第五條 參保人參加重特大疾病補充醫療保險的，按以下規定辦理：
（一）基本醫療保險一檔參保人個人賬戶余額達到本市上年度在崗職工年平均工資5%以上的，由市醫療保障經辦機構協助統一辦理參加手續，保險費在參保人個人賬戶中劃扣；
（二）基本醫療保險一檔參保人個人賬戶余額在本市上年度在崗職工年平均工資5%以下的，及基本醫療保險二檔、三檔參保人，本人可自行向承辦機構申請辦理參加手續，保險費由其本人支付；
（三）本市戶籍已參加基本醫療保險的特困人員、非集中供養的孤兒、最低生活保障對象和低收入家庭成員由醫療保障經辦機構統一辦理參加手續，保險費由其原繳納基本醫療保險的渠道支付；
（四）本市戶籍已參加基本醫療保險的優撫對象由退役軍人事務部門統一辦理參加手續，保險費由其原繳納基本醫療保險的渠道支付；
（五）本市戶籍已參加基本醫療保險的重度殘疾居民由殘聯部門統一辦理參加手續，保險費由殘聯部門支付；
（六）本市戶籍已參加基本醫療保險的集中供養孤兒由民政部門統一辦理參加手續，保險費由民政部門支付；
（七）鼓勵用人單位為員工統一辦理參加手續。
第六條 重特大疾病補充醫療保險實行年度參保繳費。
市醫療保障經辦機構應在年度參保繳費時段前向參保人告知重特大疾病補充醫療保險的辦理事項。本辦法第五條第（一）項規定人員如不參加的，應在年度參保繳費時段內向市醫療保障經辦機構申明。
參保人在年度參保繳費時段外申請參加的，須自行向承辦機構申請辦理手續，其參加重特大疾病補充醫療保險的保險費、待遇按承辦機構的規定執行。
本市戶籍的嬰幼兒可在辦理基本醫療保險參保手續時申請參加重特大疾病補充醫療保險，按年度參保繳費后享受本辦法規定的待遇。
本辦法第五條第（三）項、第（四）項、第（五）項、第（六）項規定的人員可在辦理基本醫療保險參保手續時申請參加重特大疾病補充醫療保險，按年度參保繳費后享受本辦法規定的待遇。
第七條 參保人參加重特大疾病補充醫療保險后，在享受深圳市社會醫療保險待遇的基礎上享受以下待遇：
（一）在同一社會醫療保險年度內，參保人住院時發生的醫療費用，按《深圳市社會醫療保險辦法》規定屬于社會醫療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構支付70%；
（二）在同一社會醫療保險年度內，患重特大疾病的參保人在深圳市社會醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店、已辦理轉診、備案的市外醫療機構購買使用《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品所發生的費用，由承辦機構支付70%，支付金額最高不超過15萬元；其中在市外醫療機構購買的藥品按不高于本市供應價格的標準，由承辦機構按上述比例支付。
《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》由市醫療保障行政部門另行發布，并按國家和廣東省要求適時調整。
第八條 參保人發生的醫療費用屬于下列情形的，重特大疾病補充醫療保險不予支付：
（一）不符合享受深圳市社會醫療保險待遇時間段的部分；
（二）已由基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金、醫療救助金支付過的部分；
（三）未按《深圳市社會醫療保險辦法》規定辦理轉診、備案，在市內、市外醫療機構住院相應增加的個人自付部分；
（四）未按《深圳市社會醫療保險辦法》規定辦理轉診、備案，在市外醫療機構和藥店購買《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品的；
（五）住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，因超出基本醫療保險最高支付金額而需個人承擔的部分；
（六）因違反醫療保險規定，醫療保險統籌基金支付待遇減半支付后相應增加的個人自付部分。
第九條 《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品已被納入國家基本醫療保險藥品目錄，但限定支付范圍不一致或不屬于基本醫療保險門診大病用藥范圍的，參保人可繼續享受本辦法規定的待遇。
第十條 本辦法第五條第（三）項規定人員在享受本辦法第七條第（一）項待遇時，個人自付累計金額由1萬元調整為2千元，支付比例由70%調整為80%。其中調增的支出由地方補充醫療保險基金支付，不納入重特大疾病補充醫療保險承辦機構支出核算。
第十一條 參保人在市內定點醫療機構和定點零售藥店直接結算的屬于承辦機構應支付的費用，由承辦機構根據合同約定的模式按月支付給定點醫療機構和定點零售藥店；參保人因轉診或備案在異地就醫結算平臺醫療機構直接結算的屬于承辦機構應支付的費用，由承辦機構根據合同約定模式按月支付給市醫療保障經辦機構，市醫療保障經辦機構支付給各地結算醫療機構。
參保人墊付的屬于承辦機構應支付的費用，應當在費用發生或出院之日起12個月內向承辦機構申請審核報銷。
第十二條 合同期內承辦機構可向參保人提供相關健康管理服務。
第十三條 合同期內承辦機構的重特大疾病補充醫療保險業務凈利潤率控制在5%以內。合同期滿后，超出規定凈利潤率部分轉入下一個承辦機構核算保險費。
因社會醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按合同約定處理，非政策性虧損由承辦機構承擔。
第十四條 各有關部門要各負其責、配合協同，加強對承辦機構承辦重特大疾病補充醫療保險業務的指導和監管，切實保障參保人權益。承辦機構要與衛生健康、醫療保障部門密切配合,加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，防控不合理醫療行為和費用。
第十五條 市醫療保障經辦機構定期組織對承辦機構進行履約驗收，驗收方式包括委托第三方專業機構評估、邀請服務對象參與并出具意見等，驗收結果向社會公告。
第十六條 我市已有規定與本辦法不一致的，按照本辦法的規定執行。本辦法自2020年4月15日起施行，有效期5年