拉薩市關于開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案
按照國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫保辦發〔2020〕45號）、《西藏自治區關于印發<西藏自治區關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案>的通知》（藏醫保〔2020〕71號）和《關于印發<西藏自治區關于開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案>的通知》（藏醫保〔2021〕32號）文件要求，為推進拉薩市醫保支付方式改革，建立管用高效醫保支付機制，提高基金使用效率，提升醫保管理精細化水平，控制醫療費用不合理增長，規范醫療服務行為，更好滿足參保人員權益。現結合工作實際，制定拉薩市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點工作方案。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會及中央第七次西藏工作座談會精神，習近平總書記關于西藏工作的重要論述和新時代黨的治藏方略，堅持以人民健康為中心的發展思想，發揮三醫聯動效能，不斷深化醫療保障制度改革，健全醫保支付機制，更好地依托定點醫療機構為參保群眾提供醫療服務，實現醫保支付方式精細化管理，不斷提高醫保治理現代化、科學化、精細化水平，不斷推進拉薩市醫療保障事業高質量發展。
二、基本原則
堅持以人民為中心，將點數法和區域總額預算結合，促進醫療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫療需求。堅持透明高效，以客觀數據為支撐，充分反映醫療服務產出，調動醫務人員積極性。堅持尊重醫療規律，實行多元復合支付方式，實現住院醫療費用全覆蓋。堅持動態維護，多方溝通協商，完善病種組合目錄、病種分值等動態維護機制。
三、工作安排
根據國家醫療保障局DIP付費試點工作安排和自治區醫療保障局統一部署，穩妥推進試點改革相關工作。若實施過程中遇到新問題，將依據上級規定，結合實際情況對舉措進行調整、完善。
（一）做好前期準備工作（2021年5月底前）
1.根據工作需要，在市人民政府指導下成立以分管副市長為組長，市醫療保障局、市衛生健康委員會、市財政局主要領導為副組長，市人民醫院、各縣（區）醫療保障局主要負責人及市醫療保障局、市衛生健康委員會內設相關業務科室負責同志為成員的拉薩市區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作領導小組。領導小組下設辦公室，辦公室主任由市醫療保障局相關領導擔任，辦公室成員由市醫療保障局、市衛生健康委員會、市財政局、各縣（區）醫療保障局、各定點醫療機構、第三方專業機構的業務骨干及醫學專家組成。結合改革工作任務，明確工作職責。（領導小組及辦公室成員名單、各部門工作職責詳見附件1、附件2）
2. 集中舉辦“拉薩市開展區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP支付方式改革）試點工作業務培訓班”，組織各醫保經辦部門、定點醫療機構工作人員參加培訓，普及DIP支付方式改革相關知識，解決DIP支付方式改革試點工作推進難度大問題，引導全市醫保經辦部門、定點醫療機構掌握DIP支付方式改革試點工作方法，提升DIP支付方式改革試點工作能力。（組織協調組、實施推進組）
3. 根據自治區區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作要求，組織市醫保局、市人民醫院等相關業務部門人員赴上海、廣州學習考察醫保支付方式改革相關內容。組織各縣（區）醫保局負責人，各定點醫療機構負責人、醫務處（科）、質控科、醫保辦、病案科（室）、臨床科室、藥劑科、信息科、護理部等職能科室人員赴廣州市參加DIP支付方式改革與醫院管理培訓，引導各相關部門更好認識DIP支付方式改革試點工作，更加熟悉醫保政策、更全面掌握操作流程和技術規范。（組織協調組、實施推進組）
（二）做好各項基礎工作（2021年8月底前）
1.組織全市區域內定點醫療機構開展病案首頁規范性書寫培訓，組織病案編碼員開展ICD-10、ICD-9編碼培訓。（組織協調組、實施推進組、信息技術組）
2.完成全市區域內定點醫療機構近三年的病案首頁數據采集工作。（各定點醫療機構、實施推進組、信息技術組）
3. 根據國家最新標準，建立DIP信息采集平臺，制定病案首頁相關信息、數據質量的標準，包括診斷及編碼、手術名稱及編碼、主要治療方式等。（各定點醫療機構、醫學專家組、信息技術組）
4.各定點醫療機構引導臨床醫生轉變觀念，規范使用疾病診斷編碼、手術操作編碼，實現醫療機構疾病分類編碼（ICD-10）、（ICD-9）醫療服務操作編碼統一，規范填寫住院病案首頁及電子病歷信息，客觀反映住院期間診療信息。同時，做好醫院HIS系統改造工作，實現基本信息、病案、診次費用明細、核算清單等數據上傳工作。（各定點醫療機構、實施推進組、信息技術組）
5.組織專家對各定點醫療機構病案進行審核，開展數據質量評估，對上傳的信息進行評估，督促提高醫院病案質量，確保上傳信息的標準、完整、合理。（各定點醫療機構、實施推進組、信息技術組）
6.由領導小組成員組成調研組，對定點醫療機構規范書寫病案首頁、規范使用疾病診斷與手術操作編碼等工作進行實地調研，全面了解和掌握各定點醫療機構在試點工作中面臨的困難，指導嚴格按要求規范臨床病歷信息、醫保收費信息，規范使用疾病診斷編碼，指導完善醫院管理系統，做好與DIP管理結算系統對接等工作。（組織協調組、實施推進組、醫學專家組、信息技術組）
7.改造定點醫療機構HIS系統，新增病案首頁、出院小結上傳功能，調整報表結構，增加分值計算結果，調整申報流程等。（各定點醫療機構、實施推進組、信息技術組）
8.改造醫保核心系統，對醫療費用撥付方式、業務類型模塊進行變更、刪減或增加，明確病案首頁數據項，與HIS系統建立數據上傳接口。新建病種分值管理系統。（實施推進組、信息技術組）
9.新建病種分值管理系統。（實施推進組、信息技術組）
10.對定點醫療機構開展按病種分值政策及經辦實施培訓，詳細介紹按病種分值病種分值庫及入組規則。（實施推進組、信息技術組、醫學專家組）
11.對臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機組合，窮舉形成病種組合，奠定DIP病種組合目錄庫的基礎。確定穩定分組并納入統一目錄管理，支撐分組應用常態化的基本應用體系，實現對臨床復雜，多樣病例共性特征挖掘，形成明確的分組和層級化的分組結構，確定DIP分值付費單元。（實施推進組、信息技術組、醫學專家組）
12. 通過確定病種費用結構屬性層次、利用專家評議、臨床路徑等方法進行校正。（實施推進組、信息技術組、醫學專家組）
13.編制分解總額指標，制定醫療費用預付、結算流程，根據歷史數據確定病種相對權重，組織開展日間手術項目申報審核，確定按病種付費、按床日付費、按人頭付費的病種，測算確定相關付費標準。根據定點醫療機構業務實際情況，對分組規則適當進行本地化調整。（政策保障組、實施推進組、信息技術組、醫學專家組）
14.擬定出臺按DIP預算管理實施方案。（政策保障組、實施推進組）
15.結合前三年總額收支情況和年度基金收入情況模擬運行DIP，根據各醫院各疾病診組費用情況和占比，確定各醫院的年度付費預算指標，組織專家對數據分析結果進行評估，確定DIP付費病種組和各組支付標準并按DIP付費。（政策保障組、實施推進組、信息技術組）
16. DIP支付方式是醫院精細化管理的工具。各定點醫院應建立低成本的高效運行機制，制定核心控費指標，不斷提升醫療服務質量和水平，加強核心競爭力。（各定點醫療機構）
17.建立并實施協商機制。對病種、病種分值、權重系數，公開數據內容、爭議病例、支付制度相關政策、規定等開展定期或不定期的協商。（政策保障組、實施推進組、信息技術組、醫學專家組）
18.完成醫保、衛健信息互通，將全市所有定點醫療機構的信息系統進行改造，并完成系統對接工作。（各定點醫療機構、實施推進組、信息技術組）
19.遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，規范月度申報，月度結算、審核，年度清算的審核結算流程，做好審核結算工作。（實施推進組、信息技術組）
20.完善醫保協議，將總額預算、數據報送、分組、結算等具體規定作為醫保補充協議內容，明確醫療機構、經辦機構等權責關系。利用DIP對定點醫療機構進行服務績效評價，將DIP結果及服務績效評價結果，作為年終清算的重要依據，做好年度清算工作。（政策保障組、實施推進組、信息技術組）
21.依據各定點醫療機構年度所收治參保住院患者的病種積累分值，結合支出預算、分值單價、醫療機構系數、考核結果等綜合指標，確定各個醫療機構的年度實際醫保結算金額，對各定點醫療機構進行支付。（實施推進組、信息技術組）
22.組織DIP監管與考核培訓。（組織協調組、實施推進組、信息技術組）
23.針對按病種分值付費醫療服務特點，充分發揮大數據作用，制定有關監管指標，實行基于大數據的監管。加強基于病種的量化評估，促進醫療服務透明化，避免醫療機構高套編碼、沖點數等行為，加強重點病種監測，確保醫療服務質量。（政策保障組、實施推進組）
（三）做好實際付費工作（2021年9月之后）
DIP正式上線投入運行，全市定點醫療機構全部實行DIP付費。綜合考慮各方面意見建議，重點對按病種分值付費試點開展情況進行及時總結評估，針對試點過程中出現的各種問題要加強協調溝通和請示報告，及時解決問題。2021年12月，總結經驗。（組織協調組、政策保障組、醫學專家組、實施推進組、信息技術組）
附件：1．拉薩市按病種分值付費試點改革領導小組成員名單
2．拉薩市按病種分值付費試點改革領導小組辦公室成員名單
附件1
拉薩市按病種分值付費試點改革領導小組成員名單
根據工作需要，會同衛生健康、財政等部門，在政府指導下成立試點工作領導小組。
組 長：張永林 市人民政府副市長
副 組 長：賀 劍 市醫療保障局黨組副書記、局長
格桑卓瑪 ?市衛生健康委員會副主任
尼瑪拉姆 ?市財政局黨組成員、副局長
成員：孫樹學 市人民醫院黨委成員、副院長
次仁多吉 黨組成員、副局長
唐 小 君 黨組成員、副局長
次仁金宗 市醫療保障局醫保中心主任
李 君 梅 市醫療保障局基金監督科科長
次仁德吉 市醫療保障局待遇保障和醫藥服務管理科科長
單增朗珍 市醫療保障局醫保中心二級主任科員
張 小 青 市衛生健康委員會醫政科副科長
林 曉 紅 市財政局社會保障科科長
德吉卓嘎 城關區醫療保障局局長
張 淑 娟 堆龍德慶區醫療保障局局長
劉 蕓 ?達孜區醫療保障局局長
德 吉 墨竹工卡縣醫療保障局局長
次仁拉朵 林周縣醫療保障局局長
尼瑪桑珠 曲水縣醫療保障局局長
丁 永 紅 尼木縣醫療保障局局長
德 吉 當雄縣醫療保障局局長
領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫療保障局待遇保障和醫藥服務管理科，由唐小君兼任辦公室主任。根據工作需要，辦公室分別由組織協調組、政策保障組、醫學專家組、實施推進組、信息技術組構成。各組成員由市醫療保障局、衛生健康委員會、財政局、各縣（區）醫保局、各定點醫療機構（含民營）負責人、業務骨干、政策和醫學專家組成。各組在辦公室的統一調度下，分別具體開展醫保按病種分值付費試點改革各項工作。
主要職責：
1.領導小組主要職責。統籌負責全市醫保按病種分值付費試點改革的決策、部署、推動工作；組織各相關單位、各縣（區）醫療保障局、各定點醫療機構協調推進按病種分值付費試點改革相關任務；指導安排領導小組辦公室開展具體工作，并解決改革工作中的重要問題。
2．辦公室主要職責。負責開展醫保按病種分值付費試點改革各項具體工作。其中：
組織協調組：主要負責上傳下達，組織好各組開展按病種分值付費試點改革工作，做好各成員單位的銜接溝通和具體工作任務的安排，統籌制定培訓、會議、專家研討等相關工作計劃、方案，對存在的困難問題及時溝通、反饋、報告，負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
政策保障組：主要負責按病種分值付費試點改革規劃方案、總額預算、按病種分值付費政策等相關材料的起草制定，負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
醫學專家組：主要負責按病種分值付費試點改革提供臨床路徑、病案首頁的規范指導培訓、研討論證、病種確定等方面技術支持，參與建議基本醫療保險支付方式改革政策擬訂和調整完善，負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
實施推進組：主要負責按照規劃方案要求，抓好醫保和定點醫療機構各階段、各項工作的實施推進進度，及時反饋實施情況，負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
信息技術組：主要負責按病種分值付費試點業務系統標準編碼的統一、大數據提取分析；負責信息系統的部署、運維等技術支持，形成國家目錄本地化路徑，完善配套支付辦法，確定區域年度可分配總額和病種分值；負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
3.醫保局職責。牽頭做好按病種分值付費試點的總體推進和具體落實工作。其中：
辦公室：負責做好按病種分值付費試點信息化建設、做好按病種分值付費試點改革過程中涉及各定點醫療機構線上藥品、醫療器械集中采購、上報數量審核等各項工作。做好按病種分值付費試點改革過程中各類培訓、會議、專家研討相關工作的組織協調等具體工作。
待遇保障和醫藥服務管理科：切實履行按病種分值付費試點辦公室職責，組織協調各成員單位相關部門、辦公室各小組共同有序推進試點工作，負責內外統籌協調，對重大問題提出措施建議并提請領導小組協調解決等各項具體工作。
醫保中心：做好按病種分值付費總額預算，按月預結算或預付，年終清算等相關工作。積極做好本統籌區域內按病種分值付費試點實施過程中領導小組辦公室安排的各項具體工作。
基金監督科：參與制定按病種分值付費實施路徑和規范，提出智能化平臺數據分析監管模塊的需求，加強對按病種分值付費試點違法違規行為的監督管理，保障改革試點過程中基金安全穩定。
各縣（區）醫保局：積極做好本統籌區域內按病種分值付費試點實施過程中領導小組辦公室安排的各項具體工作。
4.部門職責。按照拉薩市深化醫保支付方式改革成員單位工作職責分工，各司其職，共同做好按病種分值付費試點各項工作。
財政局：進一步加強醫?；痤A決算管理，為按病種分值付費改革及相關費用提供經費保障。
衛健委：加大對醫療服務行為的監管及醫療費用的控制，規范病案首頁管理，實現醫療機構疾病分類編碼（ICD-10）、（ICD-9）醫療服務操作編碼統一，完善臨床路徑管理，指導各定點醫療衛生機構按要求開展按病種分值付費各項工作。同時結合藏醫藥服務特點，配合將適合醫保按病種分值付費改革的相關藏醫藥病種納入按病種分值付費之中。
定點醫療機構：積極參與按病種分值付費試點，配合市醫療保障局主動開展臨床路徑、病案首頁的規范、研討論證、病種分組確定等方面技術支持，配合參與基本醫療保險按病種分值付費改革政策擬訂、調整完善，進行相應系統改革等相關工作。
第三方專業機構：確定的第三方專業機構發揮專業團隊優勢，協助開展按病種分值付費改革試點各項工作。對開展按病種分值付費相關數據內容開展基線調查，包括定點醫療機構病案、疾病診斷和操作編碼、醫療費用、基本信息等歷史數據和實時數據的采集，統計并進行大數據分析應用?？茖W合理提出建立區域總額預算和按病種分值付費的病種及分值、機構系數、目錄庫建立的意見建議，對相關數據進行動態管理、調整、維護、治理等。建立醫保按病種分值付費相配套的病案信息管理、病種分組管理、基金結算管理、智能審核管理、綜合評價管理、全面預算等醫保信息系統，并最終實現區域點數法總額預算下按病種分值的實際付費實施。
附件2
拉薩市按病種分值付費試點改革
領導小組辦公室成員名單
一、辦公室主任
唐 小 君 ?黨組成員、副局長
二、辦公室成員
（一）組織協調組
鄒 世 金 市醫療保障局辦公室主任
次仁金宗 市醫療保障局醫保中心主任
李 君 梅 市醫療保障局基金監督科科長
次仁德吉 ?市醫療保障局待遇保障和醫藥服務管理科科長
單增朗珍 ?市醫療保障局醫保中心二級主任科員
張 小 青 市衛生健康委員會醫政科副科長
林 曉 紅 市財政局社會保障科科長
第三方機構負責人及工作人員
（二）政策保障組
鄒 世 金 ?市醫療保障局辦公室主任
次仁德吉 市醫療保障局待遇保障和醫藥服務管理科科長
李 君 梅 市醫療保障局基金監督科科長
張 小 青 市衛生健康委員會醫政科副科長
林 曉 紅 ?市財政局社會保障科科長
醫學專家組成員
第三方機構負責人及工作人員
（三）醫學專家組
各定點醫療機構各個臨床科室、醫保、醫務、統計、信息、病案等專業專家。
（四）實施推進組
鄒 世 金 市醫療保障局辦公室主任
次仁金宗 市醫療保障局醫保中心主任
李 君 梅 市醫療保障局基金監督科科長
次仁德吉 市醫療保障局待遇保障和醫藥服務管理科科長
單增朗珍 ?市醫療保障局醫保中心二級主任科員
央 拉 市醫療保障局醫保中心二級主任科員
各縣（區）醫療保障局負責人
各定點醫療機構負責人
第三方機構負責人及工作人員
（五）信息技術組
鄒 世 金 市醫療保障局辦公室主任
次仁金宗 市醫療保障局醫保中心主任
次仁德吉 ?市醫療保障局待遇保障和醫藥服務管理科科長
單增朗珍 ?市醫療保障局醫保中心二級主任科員
央 拉 市醫療保障局醫保中心二級主任科員
阿 里 市醫療保障局辦公室一級科員
第三方機構負責人及工作人員
拉薩市醫療保障局辦公室???? ?2021年7月2日印發