各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局：
現(xiàn)將《阜陽市醫(yī)保基金監(jiān)管激勵問責機制》印發(fā)給你們，請結合工作實際，認真貫徹落實。
阜陽市醫(yī)療保障局???????????阜陽市衛(wèi)生健康委員會
阜陽市市場監(jiān)督管理局
2021年7月30日
阜陽市醫(yī)保基金監(jiān)管激勵問責機制
為深入學習貫徹習近平總書記關于醫(yī)療保障工作指示批示精神，按照市委、市政府工作部署，積極推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革，提高醫(yī)保基金使用效率。同時使醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門知責明責更清晰、履責盡責更到位、考責問責更有效，更好織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，增進民生福祉，經(jīng)研究，決定建立全市醫(yī)保基金監(jiān)管激勵問責機制。
第一章???總??則
第一條?為全面落實醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制工作，切實保護醫(yī)保基金安全，根據(jù)阜陽市人民政府辦公室關于印發(fā)《阜陽市醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制》的通知，制定全市醫(yī)保基金監(jiān)管激勵問責機制。
第二條?本機制適用于全市醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門對醫(yī)保基金管理、監(jiān)督、使用的考核。
第三條?醫(yī)保基金監(jiān)管問責與激勵，堅持客觀公正、科學合理、公開透明、求真務實的原則。
第二章?? 監(jiān)管主體
第四條?明確部門職責，按照誰主管、誰負責的原則。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，對定點醫(yī)療機構中違反醫(yī)保規(guī)定的相關責任人員予以追責。市場監(jiān)管部門負責加強藥械流通使用監(jiān)管，組織整頓和規(guī)范藥品市場秩序；對醫(yī)療機構和零售藥店的藥品進貨渠道進行監(jiān)督檢查，打擊非法購藥行為；對醫(yī)療服務價格行為進行監(jiān)管，依法查處虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費和不正當價格等行為。
第三章???監(jiān)管內(nèi)容
第五條?對“兩定”醫(yī)藥機構監(jiān)管主要包括:財務會計、信息管理、診療行為、依法執(zhí)業(yè)、藥品經(jīng)營、病例評審、數(shù)據(jù)對比、價格政策執(zhí)行情況及收費管理等方面，通過依法監(jiān)管營造風清氣正的行業(yè)環(huán)境，牢牢守護醫(yī)保基金安全紅線，維護人民群眾健康權益。
第六條?對經(jīng)辦機構監(jiān)管主要包括對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保基金預算績效管理，按照經(jīng)辦職能依法對醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督，檢查經(jīng)辦機構制度建設、機制運行、財務管理、經(jīng)辦規(guī)程建立及運行情況等。
第四章???監(jiān)管考核方案
第七條?考核方案應明確考核對象、考核方式、考核細則等內(nèi)容。
第八條?市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局負責制定全市年度基金監(jiān)管考核方案；各縣市區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局參照市級考核方案制定本轄區(qū)內(nèi)年度基金監(jiān)管考核方案，并報市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局備案。
第九條?考核評定采用評分法，滿分為100分，考核結果劃分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四個等次。按考核得分分別排序，考核得分在95分以上的為優(yōu)秀，考核得分90以上至95分為合格，85分以上至90分為基本合格，考核得分85分以下的為不合格。
第五章???監(jiān)管考核程序
第十條?考核分為自查、復查二個階段。
第十一條?市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局負責考核各縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管對醫(yī)保基金監(jiān)督管理情況。
第十二條?每年1月底前，各縣市區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局將上年度監(jiān)管工作考核自查報告報送市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局。相關定點醫(yī)藥機構根據(jù)屬地管理原則將自查報告報送至所屬縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門。
第十三條?市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局對各縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門自查報告進行復查，采取聽取工作匯報、查閱資料、實地檢查等方式進行。復查每年2月底前結束，復查結束后形成全市基金監(jiān)管考核報告，并納入市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局對各縣市區(qū)年終目標考核、民生工程考核中。
第六章?? 考核結果運用
第十四條?市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局根據(jù)考核結果，對年度考核等次為優(yōu)秀的縣市區(qū)予以表揚。縣市區(qū)對年度運行優(yōu)秀的兩定醫(yī)藥機構給予表揚。
第十五條?對年度考核等次為不合格的縣市區(qū)，由市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局分別進行約談。按照屬地管理的原則，各縣市區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局對年度運行情況較差的醫(yī)藥服務機構進行約談及處理，對考核等次為不合格的醫(yī)藥服務機構暫緩簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，待整改后，經(jīng)考核合格在簽訂醫(yī)保服務協(xié)議。
第十六條?年度考核等次為不合格的縣市區(qū)應在考核結果告之后十五日內(nèi)，向市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局提供書面整改報告；逾期整改不到位的，將根據(jù)有關規(guī)定追究相關單位及個人責任。