各縣（市、區）醫療保障局：
??? 《德陽市按病種分值付費試點實施方案》已經局黨組會研究通過，現印發你們，請結合實際，認真貫徹執行。
?德陽市醫療保障局
2020年12月14日
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德陽市按病種分值付費試點實施方案
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??? 根據國家醫療保障局《關于印發區域分值法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫保辦發〔2020〕45號）、《關于印發區域點數法總額預算和安病種分值付費試點城市名單的通知》（醫保辦發〔2020〕49號）精神，為高標準完成按病種分值付費試點任務，構建符合我市實際情況的按病種分值付費管理體系，現制定本方案如下。
一、總體要求
以人民健康為中心，在國家以按病種分值付費為主的多元復合支付方式改革政策指導下，把點數法和區域總額預算結合，研究醫保按病種分值付費（DIP）解決方案，建設醫保按病種分值付費平臺，實現以按病種分值付費為主的多元復合支付方式改革，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，提高醫?；鹗褂每冃В刂漆t療費用增長率，提升醫保精細化管理服務水平，保障醫療保險基金平穩健康運行；促進醫療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫療需求，更好地依托定點醫療機構為參保人提供醫療服務；堅持透明高效，以客觀數據為支撐，充分反映醫療服務產出，調動醫務人員積極性；堅持尊重醫療規律，實行多元復合支付方式，實現住院醫療費用全覆蓋；堅持動態維護，多方溝通協商，完善病種組合目錄、病種分值等動態維護機制。
二、工作目標
按照國家醫保局關于按病種分值付費支付方式改革要求，在我市醫保核心業務系統基礎上，建設全市統一的按病種分值付費（DIP）平臺，支撐我市住院費用按病種分值付費業務的順利開展。用1年左右的時間，將我市醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規范和標準。完善醫保與醫療機構的溝通談判機制，加強基于病種的量化評估，逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系。
三、組織領導
成立由局黨組書記、局長任組長，局領導班子成員任副組長，局機關科室、醫保事務中心相關科室、醫保信息中心負責人、各縣（市、區）醫保局主要領導為成員的按病種分值付費改革領導小組，對涉及項目的重大問題、總體工作計劃、投資預算等進行決策部署。成立按病種分值付費改革工作專班，以各科室主要業務骨干為成員，承擔項目招采、政策制定、病種分組、信息系統建設等具體業務。
四、工作任務
（一）數據報送：2021年12月2日前完成，按照國家醫保局病例數據采集標準規范采集全市醫療機構2017-2019年住院費用結算數據，上報國家醫保局。
責任單位：醫藥管理科、市醫保信息中心、各縣（市、區）醫保中心、各定點醫療機構。
（二）需求調研：2020年12月30日前完成，調研全市醫療機構信息化數據情況、醫保信息化建設、編碼標準化等情況，明確數據采集項目。
責任單位：醫藥管理科、住院費用審核科、市醫保信息中心、各縣（市、區）醫保中心、各定點醫院。
（三）項目招采：2021年1月30日前完成，通過公開招標的方式選定本項目承建商。
責任單位：醫藥管理科、待遇保障與法規科、財務與基金管理科、市醫保信息中心。
（四）政策制定：2021年1月30日前完成，制定按病種分值付費結算管理辦法、按病種分值付費經辦業務規范、定點醫療機構考核辦法、修改定點服務協議、醫療機構違規處理辦法等配套文件。
責任單位：醫藥管理科、待遇保障與法規科、基金運行科、住院費用審核科、綜合科。
（五）系統改造：2021年2月底階段完成，對現有醫保結算信息系統進行接口改造和病案首頁適應改造，督促醫療機構對HIS系統進行接口改造和病案首頁適應改造。
責任單位：市醫保信息中心、中選承建商、各定點醫療機構。
（六）編碼貫標：2021年2月底階段性完成，督促全市醫療機構進行HIS系統改造，全面應用國家醫保局疾病診斷和手術操作等15項信息業務標準。
責任單位：醫藥管理科、基金運行科（市醫保事務中心）、市醫保信息中心、中選承建商、各定點醫療機構。
（七）確定專家：2021年1月20日前完成，在全市定點醫療機構確定臨床、醫保、醫務、統計、信息、病案和財務等專業的專家組成專家組，參與制定本地化實施政策、路徑和規范，參與特殊病例評審、分組付費結果評估等。
責任單位：醫藥管理科、待遇保障與法規科、市醫保事務中心、各有關定點醫療機構。
（八）病種分組：2021年3月10日前完成，基于國家按病種分值目錄進行本地化調整，初步測算權重、系數，測算各病種組合權重、權重倒掛、極少病案組處理辦法，制定剔除病案數據方案，召集醫療機構對分組結果進行論證、溝通。
責任單位：醫藥管理科、待遇保障與法規科、住院費用審核科、市醫保信息中心、中選承建商、部分定點醫療機構。
（九）平臺建設：2021年3月20日前完成，建設按病種分值付費數據采集平臺、DIP數據分組平臺、數據分析平臺、醫保結算平臺、智能監控平臺、績效考核平臺，完成相應接口改造。
責任單位：市醫保信息中心、中選承建商。
（十）模擬運行：2021年3月30日前完成，將條件具備的定點醫療機構首批納入DIP結算管理，測算醫院按病種分值付費與原項目付費盈虧對比，對醫院模擬測算盈虧進行分析；收集模擬運行期間醫療機構反饋的意見情況，適時對分值等進行微調；在全市醫療機構及參保人員中搞好政策宣傳。
責任單位：市本級及各縣（市、區）醫保事務中心、市醫保信息中心、待遇保障與法規科、醫藥管理科、局辦公室、中選承建商。
（十一）全面推行：2021年7月1日起，分批將全市所有定點醫療機構，除按床日付費外，全部納入按病種分值付費。
責任單位：市本級及各縣（市、區）醫保事務中心、市醫保信息中心。
五、工作要求
（一）加強組織領導。領導小組要加強試點建設工作謀劃，堅持重大問題會議研究，集體決策，確保試點工作始終與國家局試點要求保持一致，加強對專班工作指導，組織技術專家隊伍，全面落實試點任務和要求。要充分調動醫療機構的積極性，確保試點順利進行。
（二）實行分級管理。各縣（市、區）醫保局要成立按病種分值付費專項工作小組，確定專門人員，抓好協議定點醫療機構系統改造、編碼貫標和人員培訓工作，要組織定點醫療機構深入學習按病種分值付費相關政策，做好按病種分值付費的經辦、運行管理工作，確保試點工作全覆蓋落地落實。
（三）搞好定期小結。由醫保部門定期總結工作進展及成效，形成階段性報告，按規定時間上報國家醫保局；建立與醫療機構的溝通協商機制，測試數據對政策反饋機制，對籌劃實施以及測試運行期間發現的不合理政策規定及時調整，提升試點工作質效。
（四）嚴密監測評估。通過對醫保基金運行情況進行監測對比，對按病種分值付費工作進展、醫保精細化管理能力和服務水平提升、醫療機構運行機制轉變、參保人受益等付費實施效果進行階段評估?；I劃好監管、審核規則調整，充分利用大數據做實新支付方式下的監管及審核工作。
（五）廣泛宣傳引導。積極做好組織宣傳，確保全市的醫療機構、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性方面的重要作用，為試點工作營造良好輿論氛圍。
（六）機構緊密配合。各定點醫療機構要積極籌劃做好HIS系統接口改造，編碼映射以及操作人員特別是一線醫護人員的培訓，認真領會DIP付費方式改革的意義，深入學習按病種分值付費管理措施及考核辦法，完整內部管理措施，在促進醫療資源有效利用、提升醫療精細化管理水平上做出成效。