各縣（市、區）醫療保障局、市局機關各處室、市醫保中心：
????? 現將《麗水市醫療保障局關于建設浙江省醫保基金綜合監管試點市實施方案》印發給你們，請遵照執行。?
????????????????????????????? 麗水市醫療保障局?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2020年1月13日?
??麗水市醫療保障局關于建設浙江省醫保基金綜合監管試點市實施方案?
??為提高監管效能，保障基金安全，根據十九屆四中全會《關于堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》精神，結合浙江省醫療保障局《關于同意麗水市為全省醫保基金綜合監管試點市的批復》（浙醫保發〔2019〕43）提出要求，健全我市醫保基金綜合監管體系，制定本實施方案。?
??一、指導思想?
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九屆一中、二中、三中及四中全會和習近平總書記對醫療保障工作的重要指示精神。落實省醫保局批復我市為全省醫保基金綜合監管試點市提出以加強機構建設、引入第三方監管、動員社會力量參與醫保基金監管為重點，切實在完善制度、智能監控、信用體系、專項治理等方面開拓創新的工作要求。把維護醫保基金安全作為首要任務，持之以恒強化醫保基金監管，壓實監管責任，堵塞制度漏洞，創新監管方式、建立誠信醫保體系、夯實醫保基礎工作，持續鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。?
??二、工作目標?
??以健全嚴密有力的基金監管機制為總目標，緊緊圍繞建設浙江省醫保基金綜合監管試點市，建立麗水特色的醫保基金綜合監管體系。以建立和完善機構監管、制度監管、智能監管、借力監管、信用監管、全民監管和震懾監管等七大監管方式為載體，構建源頭預防、動態監管、失信懲戒相結合的監督和懲戒體系；建立政府依法監管、社會協同監督、部門聯動懲處、定點醫藥機構自律相結合的常態工作機制；進一步形成制度完備、責任落實、監管有力的醫保基金綜合治理格局。取得可復制、可借鑒、可推廣的經驗、模式和標準。?
??三、主要任務?
??（一）加快機構建設，實現機構監管。?
??一是加快醫保監管機構建設。在機構設置上先行先試，每個縣市（區）設立醫保監測稽查中心，主要承擔醫保基金綜合監管體系建設，醫藥機構日常巡查、專項檢查、違法違規問題查處，涉嫌犯罪案件移送等工作。爭取設立市級醫保監測稽查中心；二是建立市、縣、鄉、村四位一體的醫保監管服務體系。設立鄉、村醫保專管員，明確醫保監管和經辦服務工作職責，將醫保經辦和醫保監管延伸至鄉、村，形成市.縣、鄉、村四位一體醫保監管服務網絡；三是積極開展醫保監管業務培訓和研討。在積極參加省局組織的業務培訓基礎上，每年組織2次全市醫保監管培訓和1次全市醫保違法違規典型案例分析討論。?
??（二）完善監管制度，實現制度監管?
??一是按照“寬進、嚴管、快出”的工作機制，完善定點醫藥機構管理制度，制定出臺《麗水市定點醫藥機構協議管理辦法》及《麗水市基本醫療保險中小醫藥機構記分管理辦法》。二是針對不同類型醫藥機構，制定不同管理內容日常巡查及交叉檢查、專項巡查工作指南，指導全市醫保日常管理。三是進一步規范醫保欺詐騙保刑事案件移送流程，制定出臺《關于按規定移送涉嫌騙取醫保資金犯罪案件的通知》，要求各級醫保部門確保涉嫌犯罪案件按規定移送至司法機關。四是落實舉報獎勵措施，依據《浙江省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》，建立舉報案件市內移送及大額獎勵集體討論制度。五是進一步完善案件處理流程規范和內控管理制度，制定《麗水市醫療保障行政處罰程序規定》、《醫保稽查案件內控處理制度》，防范醫保監管重大案件處理風險，加強經辦機構內控制度建設，規范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞；六是按獎優罰劣的監管思路，出臺定點醫藥機構差異化管理辦法，根據定點醫院機構誠信記分結果在資金預撥、醫保業務辦理等方面進行差異化管理。七是統一全市協議管理內容，制定全市統一的定點醫藥機構協議范本，并針對不同類型、不同性質的定點醫藥機構，補充細化協議條款，增強協議管理的針對性和有效性。?
??（三）推進信息化建設，實現智慧監管??
??制定《麗水市醫保智能監管平臺管理與應用規范》，實現醫保智能監管規范化和標準化。以醫保基金綜合監管政策文件要求為指導，依托醫保信息系統業務專網和數據中心，以醫保結算系統為基礎，實現數據互聯互通。充分利用醫保大數據資源，建設成集“事前提醒、事中控制、事后審核、醫保醫師、數據監控、數據分析、單病種支付、誠信監管、視頻監控、在線醫保政策學習與考試”等為一體的信息監管平臺。?
??一是實現醫療費用智能審核全覆蓋，不斷提煉和增加審核規則，根據欺詐騙保行為特點變化，完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效，年底前實現智能審核事中提醒、事前控制；二是建立全市統一規范視頻監控體系，出臺全市統一的定點醫藥機構視頻監控安裝規范，充分發揮人臉識別等新技術手段，實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監控，更好收集和鎖定違法違規證據，提升監管效能；三是2020年底前建成醫保醫師、數據監控、數據分析、誠信監管、在線醫保政策學習與考試等醫保應用和管理平臺，為醫保決策提供系統支持，挖掘和分析定點醫藥機構和參保人員的違規線索，為日常巡查稽查提供技術數據支撐。?
??（四）引入第三方力量，實現借力監管?
??? ?針對當前基金監管人員少，力量弱的情形，積極開展監管方式創新，引入信息技術服務機構、會計事務所、商業保險機構等第三方力量，豐富監管方式和監管技能，在總結和提煉監管服務外包的基礎上，研究拓展新的服務內容。一是建立第三方審計機制。通過3年時間，委托會計事務所等第三方機構對轄區內三分之一以上定點醫藥機構進行審計；二是進一步夯實和完善非正常疾病核查服務外包工作。在提煉外傷核查工作經驗的基礎上，不斷完善外傷欺詐騙保案件移交業務流程，出臺《非正常疾病核查服務外包評價指標》，建立重大疑難案件專家協調委員會，協調解決重大案件。三是引入信息技術服務機構，依托技術服務機構專業團隊和信息技術優勢，挖掘違規線索，提升打擊欺詐騙保行為能力。四是探索第三方的監管新模式，將醫保監管日常業務委托第三方經辦。?
??（五）建設誠信體系，實現信用監管?
??一是建立誠信檔案，將欺詐騙保醫藥機構、醫保醫師和參保個人納入醫保“黑名單”管理，將信用度低的醫藥機構、醫保醫師給予解除服務協議、中止服務協議等措施，建立對信用度低的參保人員給予停止刷卡直接結算等措施。二是建立醫保監管違法違規對象移送公共信用信息平臺工作機制，暢通信息交互，打通醫保監管與社會信用體系通道，將欺詐騙保的定點醫藥機構和參保人員納入征信黑名單管理，一處違法處處受限。?
??（六）發揮社會力量，實現全民監管?
??一是建立行業自律組織。積極引導全市醫保系統成立醫保定點醫藥機構、醫保醫師、醫保藥師等行業自律組織，促進行業自我規范和自我約束、自我約束、自我管理。二是在局網站、微信公眾號、定點醫藥機構等公布醫保基金欺詐騙保舉報監督電話和舉報郵箱，落實舉報獎勵制度，發布醫保相關政策，提供醫保相關政策及法律法規學習。三是推進聯動監管，提高監管效力。進一步加強協調溝通，積極爭取衛生健康、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門支持，建立“一案多查”、“一案多處”制度；四是創新社會監督方式，通過建立醫保專家庫、醫保義務監督員隊伍等方式，動員社會各方面力量參與醫保監督工作。?
??（七）加強警示教育，實現震懾監管?
??一是加強對兩定醫藥機構日常巡查、專項檢查，交叉檢查，2020年底前全市定點醫療機構、定點零售藥店檢查覆蓋面達到100%。嚴厲打擊違法違規案件，嚴格按照行政執法規范查處各類醫保違法違規行為。涉嫌欺詐騙保案件100%移送。二是在醫保局門戶網站、微信公眾號等媒體設立“打擊醫保基金欺詐騙保”專欄，定期公布醫保監管動態和曝光欺詐騙保案件典型案例；三是開展醫保參保、待遇、監管等法律、法規及政策宣傳，舉辦集中宣傳月活動（每年的4月設為集中宣傳月），通過發放醫保政策和法律知識宣傳資料，醫藥機構播放警示標語或宣傳片等加強宣傳；四是組織定點醫藥機構簽訂《誠信經營承諾書》，定期召開典型案例警示教育大會等形式多樣的宣傳教育活動，加強警示教育。五是建立違規行為糾錯機制。設立醫保政策在線學習和考試系統，通過在線學習考試系統，可隨時隨地學習醫保政策法規。六是強化輿論引導，統籌利用傳統媒體、新興媒體，加強新聞信息發布，準確、客觀解讀醫療保障政策，加強輿論引導和正面宣傳。重點加強對典型案例以及醫保法規政策的宣傳，引導各有關機構和個人引以為戒，主動參與基金監管工作，營造全社會重視、關心和支持醫保基金安全的良好氛圍。?
??四、實施步驟?
??（一）試點啟動階段（2019年11-12月）?
???制定創建浙江省醫保基金綜合監管試點城市實施方案，成立麗水市創建浙江省醫保基金綜合監管試點市工作領導小組，召開全市動員大會。《實施方案》要明確綜合監管體系建設的指導思想、工作目標、重點任務、實施步驟、保障措施、職責分工及時間安排。各縣區醫療保障局根據任務安排，結合實際，制定具體實施方案。?
??（二）組織實施階段（2020年1月至2020年11月）?
???按照試點工作實施方案和責任分工，認真組織開展試點工作，按計劃推進試點任務落實。開展經常性督促檢查，實時跟蹤掌握試點工作進展情況，及時研究解決實際困難和問題，確保試點工作有序有效實施。?
??在2020年7月開展一次中期自評階段，市、縣同步開展試點工作自查評估，對試點工作進行“回頭看”，督促試點工作相對滯后的縣區和單位查漏補缺，提高試點整體水平；收集匯總試點工作情況，形成亮點突出、各顯特色的試點經驗，適時組織開展試點觀摩經驗交流，提升試點工作成效。?
??（三）總結評估階段（2020年12月）?
??各縣市區對試點工作進行總結評估，及時上報自查評估報告；市級醫保局再組織開展綜合評估，全面了解掌握試點工作成效，認真提煉經驗做法，為迎接省級評估奠定堅實基礎。?
??五、保障措施?
??要充分認識創建醫保基金綜合監管試點市的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作首要的政治任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創造性開展工作，確保創建醫保基金綜合監管試點市工作取得預期目標。?
??（一）加強組織領導。市局成立由局主要負責人任組長、分管領導任副組長，相關業務處室、醫保中心負責人及縣（市、區）醫保局長為成員的領導小組。縣（市、區）要成立相應組織，準確把握具體工作內容，精心組織實施，扎實有序推進，確保監管體系建設取得實效。?
??（二）狠抓任務落實。加強部門協同、上下聯動，形成工作合力。要加強基金監管隊伍建設，提升執法力量和執法水平。加大對醫保智能監控建設投入，不斷完善監控方式，提升監控水平。要進一步完善向第三方購買服務機制，明確購買服務的范圍、標的、數量和質量要求，將經費保障與服務量、服務績效掛鉤。持續堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾，提高醫保基金使用管理安全性、有效性。?
??（三）加強考核督查。創建醫保基金綜合監管試點市是當前醫療保障重點工作，納入市局對縣（市、區）醫保局年度考核。各地要制定重點任務完成時間表，明確職責分工，定期匯報主要任務完成情況，對超時未完成的說明理由，限期完成。市局將主要任務完成情況以簡報形式進行通報督促，將不定期對重點工作完成情況進行督導考核。鼓勵各地在本方案及分解任務基礎上進行其他監管方式的探索，對于可復制、可推廣的成功經驗在年度考核中進行加分。?