??? 為嚴厲打擊極少數人利用享受門診醫療保障待遇轉賣藥品，獲得非法利益，騙取醫保基金的行為，切實維護廣大參保人員的醫療保障權益，今年來，市醫保中心根據《江蘇省醫療保障局關于進一步加強基本醫保門診醫療費用支付審核和監督管理的通知》（蘇醫保發〔2021〕67號）文件精神，持續做好門診醫療費用審核和監督管理工作，相關工作取得一定成效。
??? 一是開展門診待遇支付專項稽查。針對2021年9月省門診待遇支付專項核查結束以來的門特病人超1萬元、個人賬戶支出超5000元、就診購藥頻次大于75次以及離休人員、二乙殘人員等費用進行多維度、多層面數據分析，經現場核查，查實市區9家定點醫療機構存在違規行為，涉及金額78406.93元。
??? 二是嚴格門診待遇結算復核。為確保醫保基金合理支出，市中心嚴格執行門診待遇初審、復審審核制度，按照醫保三個目錄、現行的醫保政策以及《鹽城市醫療保險經辦業務標準化手冊》，對個人零星報銷費用及定點醫藥機構申報結算費用進行復核。
??? 三是督促定點醫藥機構強化自律管理。開展《關于進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作的通知》、《江蘇省醫療保障定點醫藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法》、《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》等政策培訓，解讀相關法律法規和政策措施、曝光典型違規責任醫師等案件，引導定點醫療機構主動落實自我管理的主體責任，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，增強醫保服務水平。
??? 下一步，市醫保中心將按照上級部門要求，進一步強化稽查和審核責任，針對參保人享受醫保門診待遇時欺詐騙取醫保基金行為特點，聚焦年度門診費用異常、就診異常等關鍵點，實施有針對性的監督檢查，提高稽查工作質效。
