各縣（市）醫療保障局、柯坪縣人社醫保局，各定點醫療機構，各定點零售藥店：
? ? 為規范地區定點醫療機構和定點零售藥店服務行為，保障參保人員合法權益，加強醫療保障協議管理，提升地區按病種分值（DIP）付費醫保支付方式改革精細化管理水平。根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范（2.0版）》和國家《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》等要求，結合地區實際，制定《阿克蘇地區定點醫藥機構醫保基金使用評價實施細則》，現印發你們，請抓好貫徹落實。
阿克蘇地區醫療保障局
2025年7月8日
阿克蘇地區定點醫藥機構醫保基金使用評價實施細則
第一章?總則
??? 第一條 為提高醫保基金使用效率，規范定點醫療機構、定點零售藥店服務行為，保障參保人員合法權益，加強醫藥機構醫療保障協議管理，強化醫療保障對醫療服務的引導作用，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范（2.0版）》和國家《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》要求，結合地區實際，制定本評價細則。
??? 第二條 堅持“評價和付費”相結合的辦法，建立評價結果與年終清算、質量保證金撥付等掛鉤的機制，運用評價結果提升醫療機構規范化管理水平，提高定點醫藥機構維護基金安全自覺性，提升基金使用效益。
??? 第三條 本評價細則適用于阿克蘇地區范圍內醫療保障定點醫療機構（含DIP付費）和定點零售藥店。
??? 第四條 醫療保障行政部門負責評價管理的運行監督，醫保經辦部門負責按照地區醫療保障定點管理要求對定點醫療機構和定點零售藥店開展醫保基金使用年度評價管理工作。
第二章?評價原則
??? 第五條 評價周期為一個清算年度，覆蓋上一年度完整自然年（1月1日至12月31日），評價時間為年終清算前，具體時間以實際為準。原則上醫保經辦部門應于次年2月底前，結合日常審核評價、智能監管審核、結算管理、專項稽查等情況，對定點醫療機構和零售藥店年度服務協議履行、醫保基金使用等實施評價，并對評價結果進行公示。
??? 第六條 結合國家、自治區相關文件要求，制定了定點醫療機構（含DIP付費）和定點零售藥店醫保基金使用評價內容。地區醫療保障局可根據工作實際，適時調整評價內容，并對年度內新增的定點醫療機構和定點零售藥店根據實際情況調整評價占比。
第三章?結果應用
??? 第七條 針對DIP付費定點醫療機構，根據《關于印發＜阿克蘇地區三級綜合醫療機構DIP系數評定規則＞＜阿克蘇地區專科、二級及以下醫療機構DIP系數評定規則＞的通知》（阿地醫保發〔2024〕15號）要求，制定了《阿克蘇地區DIP付費年終評價》。將DIP付費年終評價結果與醫療機構年終清算、系數相掛鉤，評價結果運用于DIP付費定點醫療機構系數測算表F項、G項計算和5%質量保障金返還。
??? （一）醫保基金使用年度評價結果區間在80分（含）以上的，全額撥付質量保證金。
??? （二）醫保基金使用年度評價結果區間在60分（含）-80分的，每低0.5分（低于80分），扣減年度質量保證金1.5%。
??? （三）醫保基金使用年度評價結果區間在60分以下的，全額扣減年度質量保證金。
??? 第八條 針對非DIP付費定點醫療機構和定點零售藥店，制定了《阿克蘇地區基本醫療保險定點醫療機構醫保基金使用年度評價》和《阿克蘇地區基本醫療保險定點零售藥店醫保基金使用年度評價》。年度醫保基金使用評價實行計分制管理，滿分為100分。根據評價結果劃分等次為：合格（80分以上，含80分）、基本合格（80分-60分，含60分）、不合格（60分以下）三個等次。
??? （一）評價結果為合格的，按時續簽醫療保障醫療服務協議、按時結算資金，全額返還質量保證金，提供協議約定的服務。
??? （二）評價結果為基本合格的，醫保經辦機構可按實際情況給予警示約談、限期整改，同時低于80分的，每低0.5分扣減年度質量保證金1.5%。
??? 針對評價發現的問題經警示約談、限期整改后，及時解決的，按時續簽醫療保障服務協議；未及時解決的，可暫停其醫保聯網結算資格（或暫停醫保基金支付）3個月。
??? （三）評價結果為不合格的，醫保經辦機構可解除服務協議。如評價中發現違法違規行為，按照《醫療保障定點醫療機構服務協議》追回違規費用并按程序移交醫保行政部門處理。
第四章?評價要求
??? 第九條 定點醫療機構和定點零售藥店要本著實事求是、尊重數據、恪守評價規則的原則，積極配合評價工作，逐項核實數據的真實性和有效性，主動提供相關資料，不得藏匿、轉移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓評價工作的開展。對藏匿、轉移、提供虛假材料，干擾、阻撓評價工作的定點醫療機構和定點零售藥店，醫保經辦機構可根據實際情況中止或解除服務協議。
??? 第十條 醫保經辦機構要采取多元化的評價方式，加強日常數據監測和現場檢查，強化醫保基金使用年度評價結果應用，可根據實際情況，結合基金承受能力將評價結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤，引導醫療機構規范診療行為，提升服務質量。
第五章?附則
??? 第十一條 本細則自印發之日起執行，國家出臺相關新政策規定的按其規定執行。此前發布文件與本細則不一致的，以本評價管理實施細則為準。