近日，省政府辦公廳印發了《甘肅省關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》（以下簡稱《實施方案》），現就有關政策解讀如下：
一、出臺背景
近年來，打擊欺詐騙保雖然取得了一定成果，然而醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DRG、DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。5月27日，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《意見》），對加強醫療保障基金使用常態化監管做出全面部署，針對現實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。為進一步貫徹落實《意見》，做實做細我省醫保基金使用常態化監管，省政府辦公廳出臺了我省《實施方案》，明確了加強醫療保障基金使用常態化監管具體細化措施。
二、制定依據
主要依據《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、甘肅省醫療保障局等12個部門關于印發《推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》的通知（甘醫保發〔2020〕95號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）。
三、主要內容及特點
《實施方案》包括總體要求、主要任務，保障措施三大部分19條舉措。《實施方案》明確醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構、行業主管部門和地方政府監管責任，對做實飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督等常態化監管，完善監管制度、部門間協同監管機制、信用管理制度、異地就醫跨區域監管機制、重大事項處置機制，強化各地各部門的保障措施，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系做了明確規定。主要有以下三個特點：
（一）強化制度完善。在嚴格落實國家對醫保基金監管機制制度的基礎上，明確擴充了我省建立健全完善的具體機制制度，提出建立健全“行、紀、刑”銜接機制，探索推行省外專家團隊共同參與監督檢查等方式，破解同級監管難題。明確要進一步建立健全監督管理機制、協同監管機制、信用管理機制、異地就醫跨區域監管機制、重大事項處置機制等五項機制，有效破解各類監管難題。通過部門協同聯動，激勵和約束并舉，促進定點醫藥機構規范合理使用醫保基金，更好保障人民群眾的健康權益。
（二）創新工作措施。突出以打擊欺詐騙保為主線的醫保基金監管重點，加強異地就醫、智能監控、社會監督等環節的監管。增加“將異地就醫作為飛行檢查、日常監管等工作的重點，納入能力建設考核工作，作為相關資金分配的重要參考依據”。在推進智能監控部分增加“與公安部門構建醫保基金監管數據分析預警監測模型，通過大數據分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，實現精準打擊”。在強化社會監督部分增加“開展醫保公眾監督和服務等級評價工作，通過相關數據監測和群眾滿意度調查，強化社會監督作用”。
（三）強化部門責任。加強部門聯動，充分發揮我省醫保基金綜合監管工作領導小組職能作用，明確了公安部門、衛生健康部門、審計部門、市場監管部門、醫保部門、藥品監管等部門的具體職責，規定了其他有關部門（機構）也應按職責做好相關工作，對查實欺詐騙保行為涉及有關單位和個人的，依據法律法規規定和職責權限進行處理。對于未納入醫保協議管理，但其行為與醫保基金使用密切相關、影響基金合理使用的機構等，要按照“誰審批、誰監管，誰主管、誰監管”的原則，落實監管責任。明確了醫保基金使用各個環節的監管責任，包括醫保行政監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任、行業部門主管責任、地方政府屬地監管責任。全面壓實各方責任，形成監管合力。強化工作要求、突出工作目標。厘清了醫保基金使用和監管各方的職責邊界，確保相關部門各司其職，充分發揮各方職能優勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。