宜醫保發〔2021〕11 號
第一條 按照國家醫療保障局、國家衛生健康委《關于印發深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案的通知》（醫保函〔2020〕219 號）和省醫保局、財政 廳、衛健委和藥監局《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》（皖醫保發〔2019〕33 號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本細則適用于我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）參保人員。
第三條 市醫療保障局負責全市城鄉居民高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障組織工作，各醫療保險經辦機構負責具體實施工作，并做好醫保待遇享受人員信息庫與衛生健康部門“兩病”規范化管理人員信息庫對接共享工作，動態更新人員信息。
財政部門積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。
衛生健康部門負責指導基層醫療衛生機構加強“兩病”人群的規范化管理，按要求做好“兩病”規范化管理人員信息庫與醫保待遇享受人員信息庫對接共享工作,動態更新人員信息；督促和指導基層醫療機構做好“兩病”患者的基層醫療服務和健康管理工作，合理使用藥品，做好“兩病”防治的健康績效分析評價。
市場監管部門負責做好“兩病”用藥生產、經營、使用等環節的質量監管。
第四條 達到城鄉居民醫保“兩病”慢性病鑒定標準的患者，按我市相關政策享受慢性病門診保障待遇，繼續執行現有的慢性 病門診保障政策，不再重復享受本實施細則規定的門診待遇。未達到城鄉居民醫保高血壓、糖尿病慢性病鑒定標準但納入衛生健康部門“兩病”規范化管理的參保人員，整體納入我市“兩病”門診用藥保障范圍。
第五條 納入我市“兩病”門診用藥保障范圍的參保人員按照以下標準享受待遇：
（一）起付線：“兩病”門診報銷不設起付線。
（二）報銷比例：參保患者在定點醫療機構發生的“兩病”
門診政策范圍內藥品費用由統籌基金支付，支付比例為 50％。
（三）封頂線：一個結算年度高血壓和糖尿病年度醫保基金最高支付限額均為 150 元，超過 7 月份申請的，當年最高支付限額按 75 元執行。
第六條 做好“兩病”門診用藥保障政策與城鄉居民醫保高血壓、糖尿病慢性病政策的有效銜接，家庭醫生應根據病情發展情況和實際用藥需求，對于已經達到慢性病鑒定標準的參保人員，應及時提醒申報慢性病門診待遇；對于已經通過慢性病門診待遇，但實際用藥未達到慢性病門診起付線的參保人員，經本人申請后可調整納入“兩病”門診用藥保障范圍。
第七條 對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按最新版國家和安徽省基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。具體用藥范圍按照省醫保局公布的高血壓、糖尿病慢性病用藥目錄執行。
第八條 “兩病”門診實行定點管理，“兩病”參保人員一個年度內可以選擇一家承擔“兩病”定點服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和一體化村衛生室作為本人門診定點服務機構。
第九條 承擔“兩病”服務的基層醫療機構實行協議管理，由醫療保險經辦機構和醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第十條 要充分發揮緊密型縣域醫共體牽頭醫院作用，建設縣域醫共體中心藥房，建立縣域內統一的藥品采購、供應和配送使用管理機制，實現藥品供應和藥學服務同質化，確保基層醫療衛生機構根據臨床需要配得齊、開得出“兩病”門診用藥保障范圍內的藥品。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)要加強對村衛生室（社區衛生服務站）“兩病”初級診治、用藥備藥、開方取藥和配送服務的管理和指導，暢通政策落地“最后一公里”。
第十一條 各基層定點醫療機構要加強對醫務人員醫療保險政策、規定的宣傳教育工作，合理用藥、規范收費，提高醫療服務質量，增強費用節約意識；要開通方便門診，保障參保人員日常用藥需求；家庭醫生要為簽約“兩病”參保人員提供綜合性的醫防服務，將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛生服務與臨床治療服務整合開展，著力提升“兩病”患者的知曉率、規范化管理率和合理用藥率，穩步提高“兩病”患者的健康水平。
第十二條 “兩病”門診用藥可實行長期處方管理，對臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩定的“兩病”患者，憑有效證件到定點醫療機構就診的，結合患者需求，實施用藥長期處方管理，一次可開具 12 周以內相關藥品，切實減輕患者頻繁就醫取藥的負擔，不得重復開藥。
第十三條 “兩病”門診用藥實行即時結算管理，患者個人只需支付個人承擔的藥品費用。
第十四條 各縣（市、區）醫療保障局、定點醫療機構應積極探索開展按人頭、按病種付費等支付方式改革。
第十五條 各經辦機構要強化醫保智能審核監控信息系統應用，探索“事前承諾、事中事后監管”機制。借助大數據手段，加強事中、事后審核，嚴禁重復配藥、超量配藥等違規行為，杜絕超范圍用藥等不規范診療行為。堅決打擊串換倒賣“兩病”醫保藥品等欺詐騙保行為，切實保障醫保基金安全。
第十六條 各定點醫療機構要加強“兩病”患者購藥行為管控，嚴防欺詐騙保行為的發生。涉及違規行為的，將按相關規定進行處理，涉及違法及欺詐騙保行為的，移送司法機關處理。
第十七條 本細則自 2021 年 6 月 1 日起執行，原《安慶市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》（宜醫保發〔2019〕8 號）同步廢止。今后如國家、省調整相關政策，從其規定。
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