?? 面對困難，改革需要的是決心、信心，管理需要的是耐心、細心。只要持續推進、積少成多，精細化的管理就能帶來與重大改革一樣的效果?，F發布第三批醫保管理增效案例，包括：甘肅省治理過度保障成效顯著、湖南省株洲市打通“兩病”門診用藥“最后一公里”、山西省加強門診慢性病醫保政策宣傳工作、天津市為醫保支付加裝“電子圍欄”。
國家醫療保障局辦公室
2020年9月17日
甘肅省治理過度保障成效顯著
?? 甘肅省聚焦回歸基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度的要求，下大力氣厘清待遇界限、治理過度保障。建立醫療費用自我約束機制，14個市州全部恢復建檔立卡貧困人口住院起付標準，規范門診慢特病認定、報銷管理辦法。充分發揮大病保險實行省級統籌優勢，將建檔立卡貧困人口大病保險起付線統一調整為普通群眾的50%，將分段補償比例均調整為比普通群眾提高5個百分點，取消封頂線。落實醫療救助托底政策，將醫療救助政策調整為對農村貧困人口政策范圍內住院醫療費用經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，按照年度救助限額內不低于70%標準進行醫療救助。通過持續治理，該省貧困地區居民醫保基金收不抵支問題得到改善，2018年當期赤字2.8億元，2019年當期結余5.9億元。截至2020年6月底，全省建檔立卡貧困人口經三重制度保障后的住院費用實際報銷比例為82%。
湖南省株洲市打通“兩病”門診用藥保障“最后一公里”
?? 湖南省株洲市針對“兩病”門診用藥保障的宣傳力度不夠、申報認定不便、基層藥品短缺等難點，創新經辦管理舉措，全面打通“最后一公里”。由簽約家庭醫生將政策點對點宣傳到所有“兩病”患者,在部分鄉鎮衛生院設立宣傳點，直接提供政策咨詢。簡化申報流程，由家庭醫生代辦“兩病”登記，患者只須簽字確認即可。優化認定流程，審核權下放至基層醫療機構，自通過認定的當月起享受門診保障待遇，待遇享受期一年一定。通過醫保、衛健部門信息共享比對，將符合條件的參保居民全部錄入醫保信息系統，主動聯系“兩病”患者，告知其前往基層醫療機構就診和購藥。放寬“兩病”長期處方限制，在疫情防控期間可免去評估環節，直接開具12周以內藥品。加強對集中帶量采購中選藥品使用考核，并將配送到位、使用比例情況納入服務協議考核。截至2020年8月，全市高血壓患者新增享受用藥待遇2.91萬人、糖尿病患者新增享受用藥待遇1.28萬人，藥品費用實際報銷比例超過62%。
山西省加強門診慢性病醫保政策宣傳工作
?? 針對群眾尤其是貧困人口不知道門診慢性病是什么、怎么辦、到哪辦的實際問題，山西省醫保局組織全省醫保系統通過全方位政策宣傳及提供上門辦理服務等措施，提高群眾政策知曉率，切實解決群眾實際困難。認真梳理門診慢性病醫保政策和經辦服務流程，制定條目式、通俗化、全面化的宣傳資料，確保參保群眾看得懂、聽得明。借助線下宣傳欄、街頭宣傳、知識講座與線上微信公眾號、抖音、美篇等新媒體平臺相結合的形式，開展普適性大范圍宣傳活動，同時向醫保專干、村醫解讀培訓政策，大幅擴充醫保政策宣傳隊伍。突出重點宣傳，通過駐村工作隊、幫扶責任人對轄區內建檔立卡貧困人口進行全面排查，組建工作專班，現場解讀政策、當面答疑釋惑，對行動不便的農村貧困人口提供上門服務，將符合準入標準的納入保障范圍。截至2020年8月底，全省已有25.03萬名貧困人口納入門診慢性病保障范圍，與2019年底相比增長14.2%。
天津市為醫保支付加裝“電子圍欄”
?? 為有效防范各類欺詐騙保和不合理支付行為，完善醫?；痫L控體系，天津市為醫保支付加裝“電子圍欄”?！半娮訃鷻凇笔轻t保實名認證的互聯網融合支付接口，也是一套醫保移動支付的保障體系。主要原理是：以醫保電子憑證為參保人員的身份識別基礎，對于高風險交易引入生物識別和物理定位交叉驗證，以核驗是否人證相符、診療行為相符。“電子圍欄”通過交易記錄及物理位置實現證據留存。如出現盜刷行為，能在較短時間內及時鎖定嫌疑人，配合司法機關追索。此外，在診前環節建立統一驗證接口與就診記錄共享機制，診中環節建立智能審核規則庫，診后環節建立醫保藥品追溯系統并嵌入大數據和反洗錢宏觀監控技術，實現診前、診中、診后全流程安全監管?！半娮訃鷻凇鄙暇€以來，注冊用戶達到120余萬人，監控結算資金超過1億元，上線醫療機構140余家。