冀醫保規〔2021〕5號
各市（含定州、辛集市）醫療保障局、財政局，雄安新區管委會公共服務局，省直三行業醫療保障管理部門，省本級醫療保障經辦機構：
??? 按照國家醫保局、財政部《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號），國家醫保局、?財政部《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫保發〔2021〕27號）等文件要求，我省持續推進門診費用異地就醫直接結算試點工作，完善規范門診費用異地就醫直接結算工作流程，保障參保人員異地就醫權益，現將《河北省基本醫療保險門診費用異地就醫直接結算經辦實施細則》印發給你們，請遵照執行。
河北省醫療保障局 ????????河北省財政廳
2021年6月30日?
??? （此件主動公開）
附件：?
河北省基本醫療保險門診費用異地就醫直接結算經辦實施細則
第一章? ? 總??則
第一條?為做好我省基本醫療保險跨省和省內門診費用異地就醫直接結算管理工作，為參保群眾提供更加便捷高效的門診費用異地就醫直接結算服務，按照國家醫保局、財政部《關于推進門診費用直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號），國家醫保局、財政部《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫保發〔2021〕27號）等文件要求，進一步規范門診費用異地就醫直接結算流程，制定本細則。
第二條??門診費用異地就醫直接結算堅持先省內后跨省，先普通門診（包含個人賬戶和門診統籌）后門診慢性病、特殊病的原則。本細則所稱參保人員是指參加河北省基本醫療保險的城鎮職工和城鄉居民。門診費用異地就醫直接結算是指參保人員在參保地外已開通門診異地就醫直接結算的醫保定點醫療機構門診就醫直接結算的行為。鼓勵有條件的統籌區將參保人在異地就醫定點藥店購藥的費用納入異地就醫直接結算范圍。
第三條??本細則適用于參保人員門診費用異地就醫直接結算經辦管理服務工作。
第四條?門診費用異地就醫直接結算人員的醫療費用，執行就醫地規定的支付范圍及其標準（基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準）；醫?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規定等，執行參保地政策。
第五條??門診費用異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。國家醫療保障經辦機構負責統一組織、指導協調省際間異地就醫管理服務工作。省級醫保經辦機構負責全省門診費用異地就醫直接結算的組織指導和清算工作，各統籌區醫保經辦機構負責本統籌區內門診費用異地就醫直接結算的經辦管理服務和結算工作。
第六條?各統籌區財政部門要會同醫療保障部門按規定及時劃撥門診費用異地就醫預付金和清算資金，加強與醫保經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第七條?各統籌區醫保經辦機構依據方便就醫、分步納入的原則，負責做好本統籌區內門診費用異地就醫定點醫療機構新增、變更、暫停、解除等事項的管理工作。
第八條??醫保電子憑證或社會保障卡實體卡（簡稱社?？ǎ┦菂⒈Ｈ藛T異地就醫身份識別和直接結算的憑證。
第二章? ??就醫管理與結算
第九條?門診費用異地就醫直接結算無需備案，可直接在就醫省或地市選擇開通異地就醫門診定點醫療機構就診。已辦理基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算的備案人員同步開通門診費用直結算。
????第十條??異地就醫參保人員應在就醫地已開通門診費用異地就醫直接結算的定點醫療機構憑醫保電子憑證或者社會保障卡就醫、購藥，遵守就醫地定點醫療機構就醫、購藥流程和服務規范；若選擇非異地就醫門診定點醫療機構就醫發生的門診費用，由本人全額結算后，按參保地政策規定執行。
第十一條??就醫地醫保經辦機構應要求定點醫療機構對異地就醫患者進行身份識別，確認相關信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫?；颊咭粯拥脑\療和結算服務，實時上傳就診和結算信息。就醫地醫保經辦機構負責門診費用具體審核。
第十二條??門診異地就醫費用結算是指就醫地醫保經辦機構按協議或有關規定向定點醫療機構支付費用的行為。
第十三條??參保人員門診費用異地就醫直接結算時，就醫地醫保經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構。
第十四條??參保人員門診費用異地就醫直接結算時,根據定點醫療機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬于醫保基金支付的費用，由就醫地醫保經辦機構與定點醫療機構按協議支付。
第十五條??門診費用對賬是指就醫地醫保經辦機構與定點醫療機構就異地就醫門診費用確認醫?；鹬Ц督痤~的行為。國家及省異地就醫管理系統每日自動生成日對賬信息，實現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家、省異地就醫管理系統的對賬，做到數據相符。如出現對賬信息不符的情況，醫保經辦機構應及時查明原因，必要時提請上級醫保經辦機構協調處理。
第十六條??門診異地就醫費用對賬流程參照《河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算經辦規程》執行。
第十七條?就醫地醫保經辦機構負責結算在本轄區發生的門診異地就醫醫療費用。定點醫療機構為多統籌區定點的，原則上由就醫地高一級醫保經辦機構負責結算。
第三章? ? 門診費用清算
第十八條??門診費用跨省異地就醫直接結算醫?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算，門診費用跨省異地就醫預付金并入跨省異地住院費用預付金統一測算及管理。預付金原則上來源于參保地醫療保險基金。
第十九條??門診異地就醫費用清算是指省級醫保經辦機構之間、省級醫保經辦機構與轄區內醫保經辦機構之間確認有關異地就醫門診費用直接結算的應收或應付額，據實劃撥的過程。
第二十條?門診異地就醫直接結算費用清算的時限、規則及流程并入異地住院費用清算統一管理。因費用審核發生的爭議及糾紛，按相關規定妥善處理。
第二十一條??國家醫療保障經辦機構于每月21日前，根據就醫地經辦機構與定點醫療機構對賬確認后的門診費用，生成《河北省跨省異地就醫應付醫療費用清算明細表》、《河北省跨省異地就醫應收醫療費用清算明細表》、《河北省跨省異地就醫職工醫?；鹬Ц睹骷毞诸惐恚ㄩT診）》（附件1）、《河北省跨省異地就醫居民醫保基金支付明細分類表（門診）》（附件2）、《河北省跨省異地就醫職工醫保基金審核扣款明細表（門診）》（附件3）和《河北省跨省異地就醫居民醫?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4），各省級醫保經辦機構可通過國家異地就醫管理系統查詢本省內各統籌區的上述清算信息，于每月25日前確認上述內容。
第四章?稽核與監管
第二十二條?門診費用異地就醫醫療服務實行就醫地管理。各統籌區醫保經辦機構將門診費用異地就醫直接結算納入定點醫療機構協議管理，細化和完善協議條款，保障參保人權益。
第二十三條?各統籌區作為就醫地，醫保經辦機構應建立異地就醫人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按相關規定處理，并逐級上報。??
第二十四條?就醫地醫保經辦機構發現異地就醫參保人員存在嚴重違規行為的，應暫停其醫保結算并及時報上級醫保經辦機構協調處理。
第二十五條?就醫地醫保經辦機構應加強異地就醫定點醫療機構的監督管理，通過重點抽查、專項檢查、智能監控等手段，加強日?；?。對發生的醫保違規行為，按照就醫地醫保相關政策和協議規定作出處理。
第二十六條?省級醫保經辦機構適時組織異地就醫直接結算聯審互查工作。對各統籌區醫保經辦機構責任落實情況進行考評，協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。
第二十七條?就醫地醫保經辦機構對定點醫療機構違規行為涉及的醫療費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫療機構違反服務協議規定并處以違約金的，由就醫地醫保經辦機構按規定處理。??
第五章? ? ?附? 則
第二十八條??省級醫保經辦機構對門診費用異地就醫直接結算基金財務管理執行相關會計制度規定，參照《河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算經辦規程》進行核算。
第二十九條?各統籌區醫保經辦機構參照《河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算經辦規程》，加強門診費用異地就醫直接結算業務協同管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，及時將異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地醫保經辦機構。
第三十條??各統籌區要做好門診費用異地就醫直接結算相關的各環節系統改造工作。
第三十一條??異地就醫業務檔案由參保地醫保經辦機構和就醫地醫保經辦機構按其辦理的業務分別保管。
第三十二條?對開通異地就醫直接結算的定點零售藥店管理工作參照本細則執行。
第三十三條??有條件的統籌區可在普通門診費用異地就醫直接結算的基礎上，實現包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢性病、特殊病的異地就醫直接結算，后期逐步擴大門診慢性病、特殊病病種范圍。門診慢特病病種執行國家醫療保障局下發的統一病種名稱和編碼。
第三十四條??本細則由河北省醫療保障局負責解釋。
第三十五條??本細則自印發之日起實施。