第284期
江蘇省深化醫改暨省級綜合醫改試點工作領導小組辦公室 2023年9月1日
目 ? ?錄
●?我省四部門聯合印發《深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》
● 無錫深入推進DRG付費國家試點工作
● 淮安市政府出臺長期護理保險實施方案
●?濱海積極探索建立大病重病患者轉診新機制
● 泰州市姜堰區推動家庭醫生簽約服務做實做細
我省四部門聯合印發《深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》
編者按：深化公立醫院薪酬制度改革是醫改進入“深水區”難啃的“硬骨頭”，利益調整更加復雜。2015年9月，我省出臺《先行先試地區公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，3個設區市、3個縣（市）率先探索了改革的新鮮經驗和做法。為認真貫徹“兩個允許”要求，2017年1月，國家有關部門賦予我省公立醫院薪酬制度改革專項試點任務，通過以點帶面、積極探索，全省初步建立了體現崗位職責、知識價值的薪酬體系。近年來，國務院辦公廳、人力資源社會保障等五部門先后發文對公立醫院薪酬制度改革提出了指導性意見。按照國家部署要求，在總結試點經驗的基礎上，經省政府同意，我省新出臺了《深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》。各地、各有關部門要貫徹落實《方案》，開展政策解讀，認真跟蹤督辦，做好輿論引導，加強風險防控，確保改革平穩有序推進，不斷推動各級各類公立醫院高質量發展。
近日，省人力資源社會保障、財政、衛生健康、醫療保障等四部門聯合印發《深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》。《方案》提出，落實“兩個允許”要求，堅持“公益導向，按勞分配，統籌兼顧，動態調整”的原則，實施以增加知識價值為導向的分配政策，建立適應醫療行業特點的公立醫院薪酬制度，強化公立醫院公益屬性，調動醫院和醫務人員積極性，不斷提高醫療服務質量和水平。
一、科學確定公立醫院薪酬水平。綜合考慮當地經濟發展、醫療行業特點和醫院財務狀況、功能定位、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等因素，科學合理確定并動態調整公立醫院薪酬水平。對高層次醫療人才聚集、公益目標任務繁重、承擔科研教學任務和需要重點發展的公立醫院予以傾斜。對中醫藥特色優勢突出的中醫醫院可再適當提高薪酬總量水平；對省高水平醫院重點建設單位、區域醫療中心建設幫扶醫院給予支持。實施人才激勵，自主確定高層次和急需緊缺人才薪酬水平，不計入醫院薪酬總量核定基數。建立薪酬總量追加機制，在當年核定的薪酬總量基礎上，對公立醫院當年醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后，合理增加薪酬總量，不計入總量核定基數。
二、擴大公立醫院內部分配自主權。在核定的薪酬總量內，醫院可繼續完善崗位績效工資制度，也可探索實行年薪制、協議工資制、項目工資制、工分制等靈活多樣的分配形式。逐步建立體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現。公立醫院內部分配應充分體現醫、護、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和作出突出成績的醫務人員傾斜，向急需且專業人才短缺的專業傾斜，努力使綜合性醫院兒科、產科、急診科、感染科等緊缺專業醫師的薪酬水平不低于醫院醫師薪酬平均水平。適當提高低年資醫生的薪酬水平，統籌考慮編內外人員薪酬待遇，將編制備案制醫務人員納入薪酬總量管理范圍，實行同崗同酬。嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鉤。
三、深化公立醫院負責人薪酬激勵約束機制。根據當地經濟社會發展、相當條件人員收入水平、公立醫院考核評價結果、個人履職情況、職工滿意度等，合理確定公立醫院負責人的薪酬水平。鼓勵對公立醫院主要負責人實行年薪制。實行年薪制的公立醫院主要負責人薪酬在單位薪酬總量中單列，不計入單位薪酬總量核定基數；鼓勵有條件的地方由當地財政承擔。嚴禁將公立醫院主要負責人薪酬水平與醫院的經濟收入直接掛鉤。對于仍違規新增舉借長期債務的公立醫院，在該新增長期債務償還完畢前，嚴格控制醫院領導班子成員薪酬水平增長。
四、健全以公益性為導向的考核評價機制。不斷完善公立醫院績效考核評價體系，將醫療質量、運營效率、可持續發展、滿意度評價等內容納入考核指標，綜合考慮職責履行、工作量、服務質量、費用控制、運行績效、成本控制、長期債務、醫保政策執行情況等，定期組織考核，考核結果與公立醫院薪酬總量掛鉤。完善對公立醫院主要負責人的考核評價。加強公立醫院內部考核機制，結合不同崗位特點，合理設定考核指標。綜合考慮崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度等，定期組織對醫務人員的考核，考核結果與醫務人員薪酬掛鉤。
五、拓寬資金來源和完善資金管理。拓寬深化公立醫院薪酬制度改革經費渠道，深入推進“三醫”聯動改革，推進全面取消藥品耗材加成、藥品耗材集中帶量采購、醫療服務價格調整、醫保支付方式改革、藥品耗材使用監管等，逐步提高診療、中醫、護理、手術等醫療服務收入在醫療收入中的比例，支持深化公立醫院薪酬制度改革。公立醫院可按照有關政策規定，因地制宜開展特需服務，以及康復、婦幼健康等醫療服務，進一步拓寬醫院收入渠道。建立健全政府主導、多渠道籌措醫療衛生經費的體制機制。優化財政資金投入結構，在按規定落實政府對符合區域衛生規劃公立醫院的投入政策的同時，加大人才隊伍建設經費投入力度，對公立醫院按照實施綜合改革發生的政策性虧損、參與重大疫情防控和公共衛生應急處置所需經費予以補助。落實對中醫醫院和傳染病醫院、精神病醫院、兒童醫院、婦幼保健院等專科醫院的投入傾斜政策。醫保結余留用資金主要用于績效激勵。完善公立醫院收入中可用于工作人員收入分配的資金管理政策，實行全面預算管理，加強內部控制，提高運營效率。
無錫深入推進DRG付費國家試點工作
作為DRG付費國家試點城市，無錫市成立由市長任試點工作領導小組組長的專項工作機制，市醫保、衛生健康、財政等部門協同推進，取得階段性成效。2022年，46家實行DRG實際付費醫療機構的DRG基金支出占住院醫保基金支出比例達到83.65%；2023年，全市實現符合條件的具備住院服務資質的醫療機構DRG付費改革全覆蓋，并形成醫保患三方共贏的良好局面。
一、主要做法
（一）摸清數據底數，嚴格規范分組。醫療機構全量上傳醫保結算清單，2020年5月率先實現使用結算清單進行DRG付費。在此基礎上，根據國家醫保結算清單修訂情況，及時完善基礎信息數據上傳校驗規則；組織專家團隊對醫療機構的填報病案進行多輪DRG專項核查，共計核查病案2萬余份；組織檢查專家對病案核查過程中出現的疑點和難點問題進行討論，并在國家DRG付費技術指導組專家的指導下，將相關經驗和共識編制成本地化結算清單填寫指導手冊，指導醫療機構提高數據質量。先后多次開展CHS-DRG分組測算和論證工作。今年在應用CHS-DRG 1.1版分組中，測算數據136萬份，最終形成分組611組。同時，在每一輪分組中均組織召開專題論證會，邀請專家進行論證，確保分組結果符合國家規范。
（二）強化流程設計，科學構建體系。通過年初設定區域總額、月度結算政策引導、年末清算糾偏的DRG結算全流程設計，引導醫療機構合理收治、規范診療，建立“3+5+1”體系。“3”，即與復旦大學合作，建立大數據總額精算模型，根據醫療機構級別和歷史均次費用情況，將試點醫療機構劃分為3個層級，科學劃分確定各個層級區域總額，并分別初定層級費率。“5”，即完善月度DRG結算規則，包括全病組付費管理、職工醫保和居民醫保統一費率；設置基礎病組，全市統一費率付費；實施極值病例付費，采取比值排序，降低道德風險；建立特病單議機制，對新技術新項目、超長期住院等特殊情況實行特病單議，化解付費難點；加強對中醫及重點學專科的扶持。“1”，即進行統一的年末清算。根據全年基金平衡情況調整和確定最終清算費率，規避固定費率法帶來的總額超支風險。
（三）注重績效評價，加強專項監管。制定DRG專項考核辦法，設置績效考核指標體系，強化對醫療行為、服務質量、結算清單填報質量、患者負擔等方面的管理，考核結果與醫保結算掛鉤，建立激勵約束機制。強化協議管理，自2020年起，每年在醫保協議中增加DRG結算專項內容，明確對病案質控、信息上傳、費用結算、監管要點等DRG付費相關要求和規范。制定病歷稽核檢查操作流程，創新“智能審核+專家核查”模式，按照因病施治原則，重點稽核申報數據不實、高靠分組、分解住院等情況。建立DRG運行監測分析體系，從基金整體運行、病組指標變化、醫院績效指標、患者個人負擔四個方面進行綜合監測，加強醫療機構醫療服務行為的橫縱向比較分析，及時預判和處理DRG運行中的風險，按季度出具DRG運行監測報告。根據監測情況，有針對性地發出醫療機構預警函，引導醫療機構自查和分析整改。
二、取得成效
一方面，有效降低了患者個人負擔。2022年，試點醫療機構參保人員住院單位權重實際醫療費用為11776元，較2019年（改革前）降低2397元；患者個人負擔率為12.47%，較2019年下降1.63個百分點。另一方面，有力提升了醫院運行質效。試點醫療機構醫療效率、資源配置等績效指標持續向好，2022年，病例組合指數（CMI）值為1.1580，較2019年提高0.1945；DRG基礎組占比為10.26%，較2019年下降8.39個百分點，其中三級醫院基礎組占比下降到8.91%。
淮安市政府出臺長期護理保險實施方案
近日，淮安市政府印發《長期護理保險實施方案》，《方案》將于10月1日起施行。
《方案》明確了長護險的參保范圍、資金籌集和待遇享受等相關政策。參保范圍方面，今年10月起，職工醫保參保人員先行參加；2024年底前，將城鄉居民醫保參保人員納入長護險保障范圍。資金籌集方面，長護險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則建立，通過個人繳費、財政補助和基本醫療保險統籌基金劃撥等途徑按年度籌集。籌資標準暫定每人每年80元，其中個人繳費10元，職工醫保統籌基金劃撥60元，各級財政補助10元。待遇享受方面，長護險保障的護理服務形式包括居家護理、社區護理和機構護理三種，鼓勵使用居家和社區護理服務。經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月以上，經申請通過評估認定符合重度失能等級標準的參保人員，自作出評估結論次日起，即可按規定享受長護險待遇。基金主要用于支付為符合待遇享受條件的長護險參保人員提供基本生活照料和與之密切相關的醫療護理費用，并根據服務形式、服務項目和服務內容等依規支付；探索將輔助器具租賃服務費用納入基金支付范圍。
《方案》提出七條服務管理措施。一是經辦管理。建立健全經辦規程和服務標準，以及績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和水平。二是失能評估。建立失能等級獨立評估機制，探索開展社會化評估，委托第三方負責失能評估實施工作。對申請享受長護險待遇的參保人員，要先進行失能評估并需達到規定失能等級。三是機構管理。建立對護理機構的協議管理和監督稽核等制度，并對納入定點護理機構協議管理范圍的醫療機構、養老服務機構等實行動態調整，明確雙方權利、義務，約定服務范圍，服務標準、支付價格和結算方式。四是基金管理。長護險基金實行預決算管理，單獨建賬，單獨核算，接受審計和社會監督。五是結算管理。參保人員憑本人社會保障卡（或醫保電子憑證）接受定點機構護理服務。發生的符合長護險服務項目范圍和標準的費用，由長護險基金支付；超出范圍和標準的服務費用，由參保人員個人自理。六是信息管理。建立專門信息系統，并與現有醫療保障經辦信息系統對接，與評估機構和定點護理機構連接互通，實現護理保險待遇申請、失能評估、護理服務、基金結算等全流程信息化。推行“互聯網+護理保險服務”創新技術應用。七是監督管理。建立健全長護險基金監管機制，落實監管主體責任，細化監管內容，創新監管手段，對護理服務機構、評估機構及其從業人員、參保人員開展監督檢查，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度，確保基金安全和有效使用。
濱海積極探索建立大病重病患者轉診新機制
近年來，濱海縣委縣政府高度重視深化醫改工作。該縣今年將設立大病重病患者轉診服務站作為深化醫改重點任務之一，通過建立健全“1234”轉診服務機制，為確需外轉大病重病患者提供綠色轉診服務通道，著力打通群眾就醫“最后一公里”。
一、主要做法
（一）建強一個專班。縣衛生健康委成立大病重病患者轉診服務管理工作專班，由主要領導任組長，分管領導任副組長，委相關科室及縣各公立醫院主要負責人為成員，建立每周分析監測、每月會辦研究、每季考核評比等推進機制。
（二）明確兩個方向。一方面，精準選擇病種。重點圍繞全縣近三年外轉率排前20名的病種，篩選出外轉率高、發病率高、專科基礎薄弱的肺部疾病、肝膽疾病、胃腸疾病等大病重病病種。另一方面，靶向對接醫院。綜合考慮病種對應醫院的診療能力、次均費用、交通便捷等優勢，選擇在江蘇省人民醫院、南醫大二附院、中大醫院、上海肺科醫院、上海腫瘤醫院、上海紅房子醫院、上海兒童醫院7家醫院設立轉診服務站，通過掛靠上級醫院醫務科、醫聯體辦公室、集團辦等方式，發揮轉診協調聯絡作用。
（三）建立三項機制。一是建立平臺篩查機制。自主開發全縣醫防融合患者管理平臺，動態完善病種清單目錄，各醫療衛生機構在日常隨訪、就診檢查、常規篩查過程中，發現相關大病重病患者信息時第一時間錄入平臺，做好閉環健康管理，及時了解患者就醫需求。二是建立歸口管理機制。將醫療機構隨訪發現需要外轉患者和通過醫保網上經辦平臺自行轉診患者的信息，及時推送至縣大病重病患者轉診服務站，實行院內會診、縣級評估，外轉前主動溝通對接，為確需外轉患者做好服務。三是建立溝通把關機制。轉診前，縣轉診服務中心安排專人對外轉患者逐一對接，幫助聯系縣內多學科專家會診，對能在縣內醫療機構得到相應診療服務的，經患者同意后引導患者至縣內相應醫療機構就診；對患者病情超出縣內醫療機構診療服務能力的，根據需要及患者意愿，邀請上級醫院專家赴濱進行治療；對患者病情超出以上情況的，經縣級專家評估后，由縣大病重病患者轉診服務中心及時提供外轉綠色通道服務。
（四）抓實四項服務。一是抓實患者上轉服務。轉診服務站實行上下聯動、按需銜接，南京、上海兩地各明確1名業務素質高、協調能力強、進修時間長的骨干作為總聯絡，相關醫院均安排兩名工作人員專門協助辦理接轉服務，根據救治病種及患者需求，全力做好專家預約、就醫陪同、手續代辦等“點對點”落地接轉工作。二是抓實醫療銜接服務。與合作醫院簽訂協議，實行檢驗檢查結果互認，優先使用醫保目錄內藥物，控制外轉住院時間，盡量減少患者外轉醫療支出。三是抓實回轉康復服務。患者具備下轉條件的，及時引導轉回當地接受康復治療，并將其納入縣醫防融合平臺管理。四是抓實跟蹤隨訪服務。縣人民醫院、縣中醫院成立健康管理團隊，實行劃片包干、巡回巡診，對回轉康復、治愈出院患者加強動態干預，每月自動推送運動、飲食、中醫藥3張健康處方。各鎮區衛生院安排專人及時了解大病重病患者健康情況及就醫需求，做到每日動態清零。縣大病重病患者轉診服務站每月對外轉人員情況和承接后續治療情況進行統計分析，確保“上轉能及時救治、下轉能穩定康復”。
二、取得成效
截至目前，已經由服務站上轉大病重病患者96人次，平穩下轉患者67人次。2023年1－7月，全縣異地就醫住院人次占比13.10%，較上年同期下降1.63個百分點；醫保基金縣域外支出占比30.62%，較上年同期下降1.43個百分點。
泰州市姜堰區推動家庭醫生簽約服務做實做細
近年來，泰州市姜堰區持續推動家庭醫生簽約服務體系建設，不斷擴大家庭醫生簽約服務覆蓋面，打造居民身邊的“健康管家”。
一、主要做法
（一）大力提升簽約效率。全區所有家庭醫生團隊和村衛生室統一配備簽約服務箱和紅色馬夾，統一印制宣傳冊、家庭醫生聯系卡等宣傳資料，利用電視、廣播、微信等媒體，借助老年人健康體檢、慢性病管理、健康講座、專家義診等活動，將家醫簽約宣傳拓展到村居、街頭、企業、商超、學校等。構建“互聯網+簽約”，居民可通過“健康姜堰”APP，更加便捷地獲取家醫簽約、健康管理、就醫等信息和服務；家庭醫生除可通過電腦PC端簽約外，還可通過手機APP醫生端對簽約居民進行簽約履約服務管理。
（二）著力服務重點人群。針對老年人、慢病患者、兒童、脫貧人口等十類重點人群，各醫療機構開展形式多樣的簽約活動。溱潼人民醫院、張甸鎮中心衛生院成立以專科醫生、全科醫生、公共衛生人員、鄉村醫生、護士等人員組成的家庭醫生團隊，走進養老院開展家庭醫生簽約活動，提供現場簽約、健康咨詢、為老年人義診，提供健康生活方式指導服務。馬莊、沈高衛生院等單位走進學校，開設世界家庭醫生日課堂，為學生們開展家庭醫生簽約服務知識講座，通過“小手拉大手”，帶動家庭簽約大合力。運糧、張甸衛生院等單位為行動不便的脫貧人口提供上門簽約履約服務，滿足脫貧人口健康需要。
（三）努力滿足個性化需求。所有鎮衛生院（社區衛生服務中心）均結合單位專科特色和群眾需求，制定不同類型的點單式簽約服務包，打造個性化醫療服務模式。羅塘街道城中社區衛生服務中心的“糖尿病管理包”“產后康復包”，天目山街道城北社區衛生服務中心的“慢性疼痛管理包”和“婦保家醫簽約388卡”等個性化點單包，贏得簽約居民的好評。
二、取得成效
截至目前，全區已建立以全科醫生為核心，靈活引入其他專業人員的家庭醫生簽約團隊128個。2022年，家庭醫生簽約總人數為311902人，較上年增長20.5%；簽約率46.5%，較上年提高9.4個百分點；續簽率100%。其中，老年人簽約134509人，較上年增長17.2%；高血壓患者簽約77805人，2型糖尿病患者簽約22224人，重點人群簽約率達76.4%，較上年提高8.4個百分點。脫貧人口及計生特殊家庭成員做到應簽盡簽。