魯政辦發〔2021〕22號
各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
??? 《山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
山東省人民政府辦公廳
2021年12月31日
（此件公開發布）
山東省建立健全職工基本醫療保險門診
共濟保障機制實施方案
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，優化醫保基金使用結構，提升醫保基金使用效益，更好地解決參保人員門診保障問題，切實減輕參保人員日常醫藥費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）要求，結合我省實際，制定本實施方案。
一、總體要求
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，以人民健康為中心，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革。堅持保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則，改革職工醫保個人賬戶，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，開展職工醫保門診保障機制三年行動，確保到2023年年底，建立起更加完善的職工醫保門診統籌制度，職工醫保基金內部結構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫療保障水平穩步提升，醫療保障制度更加公平更可持續。
二、目標任務
（一）建立完善職工普通門診統籌保障機制。逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。尚未開展普通門診統籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門診統籌制度，公平普惠保障人民群眾基本門診醫療需求；已開展普通門診統籌的市要進一步細化完善政策，規范門診保障管理措施。各市要結合落實全省統一的醫療保障待遇清單制度，確保市域范圍內普通門診統籌在保障內容和待遇支付方面的統一，并做好與門診慢特病和住院待遇支付政策的銜接。
（二）科學設定職工普通門診待遇支付政策。科學設定職工醫保門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準實行當年度累計計算，不高于全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資（以下簡稱全省職工年平均工資）的2%，不同級別的醫療機構設置差異化的起付標準。政策范圍內支付比例，在職職工不低于50%，退休人員按照平均高于在職職工5個百分點確定；對不同級別的定點醫療機構可設置差異化的支付比例，適當向基層醫療機構傾斜，支付比例差異不低于10個百分點。年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。隨著醫保基金可承受能力的增強，逐步提高保障水平。
（三）規范完善職工門診慢特病病種和醫保政策。2022年年底前，制定全省統一的門診慢特病基本病種目錄，統一基本病種名稱和認定標準,將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔重的疾病統一納入門診慢特病病種范圍，并動態調整。對于國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨支付政策。各市可根據基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機制轉換，對部分慢特病病種實現由病種保障向費用保障過渡。對日間手術和日間病房等參照住院醫保待遇結算。
（四）拓展門診用藥保障渠道。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，施行與定點醫療機構統一的門診報銷政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫療保障支付范圍，以醫保電子憑證為介質打通慢性病復診醫保線上支付渠道，實現線上掛號、在線復診、在線續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送上門等服務功能。
（五）改進個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調整與健全門診共濟保障機制同步實施。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入本人個人賬戶，標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%。2022年年底前，將單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統一調整為統籌地區2023年度基本養老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統一調整為統籌地區2023年度基本養老金平均水平的2.5%。在職轉退休的職工，從次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。靈活就業人員按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的，個人賬戶政策按本規定標準執行。
（六）規范個人賬戶使用。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。建立健全個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。完善個人賬戶省內和跨省結算智能監控平臺、“一卡通行”定點醫藥機構動態維護機制、常態化巡檢機制、應急處置機制。
（七）完善門診共濟保障付費機制。將門診醫療服務納入醫保定點機構協議管理內容，建立門診費用統計分析制度。推進門診支付方式改革，對普通門診服務，實行按人頭付費等付費方式；對門診慢特病，可實行按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫保談判藥品，不納入定點醫療機構醫保費用總額范圍。做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導參保人員在基層就醫首診，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。調整完善普通門診省內和跨省異地就醫統籌支付政策，改革簡化異地就醫人員分類和備案。加快推動門診慢特病跨省聯網結算國家試點，到2022年年底前全省各統籌地區實現門診慢特病跨省聯網結算。
（八）加強監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，落實定點醫藥機構主體責任。加強對個人賬戶使用、結算等環節的管理審核，防止個人賬戶資金違規使用，嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫保個人賬戶、居民普通門診報銷額度套取騙取醫保基金等違法違規行為和問題，確保基金安全高效、合理使用。完善門診就醫服務監控分析機制，引導定點醫療機構規范提供診療服務。
（九）同步建立完善居民醫保門診統籌機制。穩步提高居民普通門診保障水平，2021年年底，各市普通門診統籌基金最高支付限額不低于200元；到2025年，普通門診報銷額度在2020年基礎上平均提高50%左右。進一步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，惠及更多參保群眾，2025年門診慢特病醫保支付比例不低于65%。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各市要高度重視，提高站位，切實加強組織領導，建立責任落實機制，做到政策上下貫通，工作上下聯動，確保改革目標如期完成。建立工作臺賬，健全督導檢查機制，確保2023年年底前各項分階段改革任務落地落實。
（二）積極穩妥推進。各市醫療保障部門要按照本方案要求，2022年5月底前制定本地實施細則，進一步細化政策措施規定，明確完成時間節點和任務分工。各市實施細則出臺前報省醫保局備案。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩過渡，并統籌做好城鄉居民門診統籌保障工作。
（三）強化部門協同。各相關部門要密切配合，形成合力，確保改革有序推進。醫保部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制工作；財政部門配合做好醫保基金的監督管理工作；衛生健康部門加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為；藥監部門加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。
（四）做好宣傳引導。創新宣傳方式，用群眾“聽得懂”的語言宣傳好改革的目的意義，增強群眾獲得感、幸福感、安全感。把握正確的輿論導向，針對改革中的熱點和敏感問題，做好政策解讀和輿情監測，積極主動回應社會關切，營造良好的改革輿論氛圍。
抄送：省委各部門，省人大常委會辦公廳，省政協辦公廳，省監委，省法院，省檢察院。各民主黨派省委，省工商聯。
山東省人民政府辦公廳2021年12月31日印發