關于加快推進我區基本醫療保險支付方式改革的通知
藏醫保辦〔2021〕11號
各地（市）醫療保障局：
為深化基本醫療保險支付方式改革，提升基金使用效率，控制醫療費用不合理增長，更好保障參保人員權益和規范醫療服務行為，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，根據《關于印發〈西藏自治區關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案〉的通知》（藏醫保〔2020〕71號）精神，現就加快推進我區基本醫療保險付費方式改革有關事宜通知如下：
一、 開展醫保基金區域總額預算
（一）實施主體和范圍。按照城鄉居民基本醫療保險地（市）級統籌和城鎮職工基本醫療保險經辦管理要求，由區本級、七地（市）醫保經辦機構分別合理確定本區域內的城鎮職工、城鄉居民基本醫保基金區域總額預算。
（二）主要內容。開展醫保基金區域總額預算，一是各統籌區要堅持本地醫保基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則。二是各統籌區要堅持城鎮職工、城鄉居民醫保基金分開預算，綜合基金收支的歷史數據，考慮醫療成本上漲以及開展支付方式改革情況等，科學測算，合理確定。三是各統籌地區區域總額預算要預留一定比例基金，用于調劑和風險調控等，形成“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制。四是各統籌地區要將總額控制指標與具體支付方式、標準和醫療機構相結合，并明確按月結算、年終清算等服務管理，將總額控制等內容納入定點服務協議。
（三）按病種分值付費區域總額預算。國家確定我區的試點城市（拉薩市、日喀則市）和自治區本級分別作為統籌區域，開展區域點數法總額預算和按病種分值付費。實行按病種分值付費區域總額預算范圍原則上包括轄區內所有定點醫療機構住院病種，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種等付費單元轉化為一定點數，年底根據各定點醫療機構所提供服務的總點數以及區域醫保基金支出預算指標進行付費。
（四）縣域醫共體區域總額預算。在以地（市）開展醫保基金區域總額預算的基礎上，對本地（市）已確定的縣域醫共體（醫療聯合體）開展醫保基金“一個總額”的總額控制指標，代替縣域內具體醫療機構總額控制，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，實現縣域醫共體內部醫保基金的合理分配和共同調劑使用。
二、加快推進支付方式改革配套措施
（一）實行按病種分值付費改革試點。通過醫療數據基線調查、大數據分析、病種分組、開展區域總額預算、分值點值確定、建立標準信息系統、出臺我區按病種分值付費配套政策等工作，按照國家統一部署要求，于2021年底前，我區實行按病種分值付費試點地區進入實際付費階段。
（二）推進縣域醫共體醫保支付方式改革試點。在實行縣域醫共體（醫療聯合體）醫保基金“一個總額”總額預算的基礎上，各地（市）要結合本地實際，選擇制定出臺適合本地縣域醫共體的按病種、按床日、按人頭、按病種分值付費試點等具體醫保支付方式改革配套政策和啟動實際付費，支持縣域醫共體（醫療聯合體）健康發展和整體推進深化醫藥衛生體制改革。
（三）穩步擴大醫保支付方式改革試點。對未列入國家按病種分值付費試點城市和已確定縣域醫共體的地（市），要在開展本地（市）區域總額預算基礎上，積極推進總額預算下的按病種、按人頭、按床日、按疾病診斷相關分組、按病種分值付費等多種醫保支付方式改革，穩步擴大試點范圍至統籌區內所有定點醫療機構，實現按項目付費占比明顯下降的目標。探索將日間手術、惡性腫瘤放化療日間病房等納入醫保支付范圍，鼓勵把區域點數法與醫保基金總額預算管理和支付方式改革相結合，激發醫療機構規范行為、控制成本、控制醫療費用不合理增長。
三、工作要求
（一）高度重視。全區各級醫療保障部門要高度重視醫保支付方式改革工作，積極主動向當地黨委、政府報告，并加強與當地衛健、財政、醫療機構等相關部門溝通聯系，成立本地醫保支付方式改革領導小組，加強組織領導，確保此項工作的順利推進。
（二）抓好落實。全區各級醫療保障部門要切實履行職責、明確任務分工、確保工作落實到人。及時制定本地（市）開展醫保支付方式改革工作方案（區本級、拉薩市、日喀則市統一制定區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案），明確時間表和具體工作任務，并于2021年6月底前將制定的工作方案正式文件報自治區醫療保障局備案。9月底前制定出臺本地（市）醫保支付方式改革的醫保基金區域總額預算細則或辦法，從2022年起進入區域總額預算實際付費試點，為順利推動本地（市）醫保支付方式改革提供根本保障。
（三）確保成效。全區各級醫療保障部門要按照本地制定的工作計劃，會同相關部門共同有序推動醫保支付方式改革試點工作，注重及時掌握和總結醫保支付方式改革試點中取得的經驗和問題，及時調整完善相關改革措施，統籌做好參保人員、醫療機構和醫保各方關系，實現“醫療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫療機構有激勵”總體目標，確保改革試點工作取得實效。
四、其他
工作中遇到的重大問題請及時向自治區醫療保障局報告。
自治區醫療保障局辦公室
2021年4月9日