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各市、縣（區）醫療保障局，寧東管委會社會事務局：

?? 為進一步優化城鄉居民基本醫療保險自治區統籌管理，規范和統一全區業務經辦流程，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《自治區人民政府關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌制度的意見》（寧政規發〔2019〕4號)，自治區醫療保障局研究制定了《寧夏回族自治區城鄉居民基本醫療保險經辦規程（試行）》，現印發給你們，請

認真遵照執行。

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自治區醫療保障局

?2021年5月 31 日

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寧夏回族自治區城鄉居民基本醫療保險

經辦規程（試行）

第一章 總??? 則

第一條? 為進一步優化城鄉居民基本醫療保險自治區統籌管理，規范和統一全區業務經辦，根據《中華人民共和國社會保險法》《自治區人民政府關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌制度的意見》（寧政規發〔2019〕4號)等法律法規及相關規定，結合自治區實際，制定本規程。

第二條? 本規程適用于全區各級醫療(社會)保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）業務。

第三條? 城鄉居民基本醫療保險業務由各級醫療（社會）保障經辦機構、稅務及街道、鄉鎮民生保障服務中心（以下簡稱“民生服務中心”）等根據各自職責共同組織實施。

自治區經辦機構負責制定全區居民醫保業務經辦規程和考核辦法，指導和監督全區居民醫保經辦標準化服務工作，做好全區居民醫保業務經辦、調劑金撥付和基金收支管理等工作考核。

各市、縣（區）經辦機構負責經辦本地區居民醫保業務。包括：指導、監督和檢查民生服務中心及其所屬的社區、行政村等基層組織承擔的居民醫保經辦業務；定點醫療機構的服務協議管理、監督及費用結算；居民醫保待遇審核支付、財務管理、稽核監督、統計分析、檔案管理；組織開展居民醫保政策培訓、宣傳和業務考核工作。

民生服務中心負責對城鄉居民參保登記的基本信息進行采集、錄入、審核、匯總及上報；負責辦理城鄉居民參保信息的變更和注銷；按照同級政府的安排部署組織并承擔居民醫保申報和繳費工作；負責向經辦機構匯總上報各類統計報表；負責居民醫保政策和經辦服務的宣傳工作。

社區、行政村民生保障服務站負責配合民生服務中心開展居民醫保參保繳費宣傳動員工作。

由經辦機構授權的各類學校或教育部門指定機構、衛健、民政、退役軍人事務、扶貧、殘疾人聯合會、老干部等相關部門(以下簡稱為“協辦機構”)協助辦理居民醫保參保繳費、特殊困難群體身份認定業務。

第四條 ?各級經辦機構要科學合理設置工作崗位，明確崗位職責，建立健全內部控制制度，完善監督考核措施，形成經辦職責明確清晰、經辦權力相互制約、經辦風險可防可控、經辦痕跡可追可溯的管理體系。

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第二章 參保登記

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第五條? 參保范圍按照《自治區人民政府關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌制度的意見》（寧政規發〔2019〕4號)規定執行。

我區居民醫保實行戶籍地管理，原則上在戶籍地建立醫保關系臺賬。首次參加居民醫保的，申請人到戶籍所在地的民生服務中心辦理參保登記，也可在居住地轄區的各級政務（民生）服務中心及延伸機構就近辦理參保登記，按戶籍地建立醫保關系。并提供以下材料:

具有我區戶籍的城鄉居民持戶口簿原件;未進行戶籍登記的新生嬰兒持其父母戶口簿、醫學出生證明原件。

非我區戶籍持有我區居住證的城鄉居民，可在居住地轄區的各級政務（民生）服務中心及延伸機構就近辦理參保登記，按持有我區居住證地址建立醫保關系。并提供以下材料:

（一）外省戶籍人口：戶口簿或身份證原件、我區居住證；

（二）港澳臺人口：本人護照原件、我區居住證；

（三）外國人口：中華人民共和國外國人永久居留證原件、我區居住證。

第六條 ?大中專院校在校學生未在戶籍地參保的，應以學校為單位參保，由單位協辦人（各類學校或教育部門指定機構的專、兼職協管人員）統一進行參保人員信息收集、初審、記錄、匯總和上報，按照規定的數據格式將登記信息錄入電子表格文件，攜帶登記資料與登記信息電子文件統一到學校所在地經辦機構辦理參保登記。

第七條 ?新生嬰兒在出生半年內可不受繳費期限制，辦理居民醫保參保繳費手續，參保后即享受參保年度的醫療保障待遇。

第八條 參保個人可按照上述規定自行在“我的寧夏”APP等網上渠道辦理參保登記，醫保關系建立在戶籍所在地或我區居住證所在地。

第九條? 特殊困難群體資格確認。主要包括：城鄉特困供養人員、二級以上重殘人員、三級中度殘疾人員、無城鎮職工基本醫療保險的離休干部遺孀、重點優撫對象、高齡低收入老年人、農村建檔立卡貧困人口、低保對象、孤兒等人群。已實現自治區級信息共享的特殊困難人員，以自治區醫保信息系統實時接收身份確認，各縣區原則上不再進行資格確認。未實現自治區級信息共享或自治區級部門間信息推送延遲等情形的特殊困難人員，各縣（市、區）經辦機構可依據當地扶貧、民政、殘聯等部門認定信息為準，線下做好資格維護確認工作。無城鎮職工基本醫療保險的離休干部遺孀資格確認，原則上依據離休干部遺孀戶口簿、老干部管理部門或離休干部所在單位證明材料確認。

民生服務中心可委托協辦機構在每年繳費期內，統一對參保人員信息進行收集、初審、記錄、匯總和上報，并按照規定的數據格式對登記資料與登記信息電子文件進行信息維護。

第十條? 民生服務中心根據城鄉居民參保信息，將參保人員分為已登記人員（已辦理參保登記的所有城鄉居民）、已繳費人員和未繳費人員（按中斷繳費人員、死亡注銷人員、其他未參保人員進行分類），在數據庫中分類保存，轉出和死亡注銷人員應及時從已登記人員中轉出并封存。對政策規定的各類特困（特殊）人群要進行標識。

第十一條 ?居民醫保參保人員（以下簡稱“參保人員”）戶籍遷移的，持遷入地戶口簿原件，在繳費期內到遷入地民生服務中心辦理醫保關系轉入。

第十二條? 參保人員待遇享受期內，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，優先享受職工醫保待遇，在職工醫保待遇等待期、停保期間享受居民醫保待遇，且不得重復享受基本醫療保險待遇。

第十三條? 參保人員因身份證號碼、戶籍所在地等基本信息發生變更時，應攜帶有關證件原件、材料及時到參保地的民生服務中心申請辦理變更登記手續，填寫《城鄉居民基本醫療保險信息變更登記表》（附件1），經審核后辦理登記信息變更。

??? 第十四條 ?參保人員死亡、失蹤、出國定居的，應注銷醫保關系。參保人員或委托人持相關證件、材料向民生服務中心提出注銷登記申請，經審核、復核后辦理登記信息注銷，填寫《城鄉居民基本醫療保險信息注銷登記表》（附件2），并按要求提供以下材料：

（一）參保人員、委托人的身份證、戶口簿；

（二）參保人員死亡的，提供死亡證明或公安機關的戶籍注銷證明；

（三）參保人員出國定居的，提供出國定居證明；

（四）參保人員失蹤的，提供人民法院的宣告失蹤判決。

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第三章 資金籌集

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第十五條 居民醫保實行按年度繳費，原則上每年度9月1日至12月31日為下一年度城鄉居民參保繳費期（以下簡稱“繳費期”），每年1月1日至12月31日為一個參保年度。居民個人需要繳納的醫保費征繳按屬地原則由稅務部門負責征收管理。

第十六條 ?城鄉居民在規定的繳費期內，持居民身份證、戶口簿、社會保障卡或醫保電子憑證，利用“我的寧夏”“寧夏稅務”手機APP、委托代征銀行手機銀行及微信公眾號等渠道自主繳費或直接到委托代征銀行進行繳費，委托代征銀行向繳費人出具繳費業務憑證。

大中專院校攜帶經審定的核定單，到指定銀行繳費，銀行出具繳費憑證。

第十七條? 經辦機構依據稅務部門上傳繳費信息和銀行賬戶到賬金額，分別記載籌資金額、個人繳費金額、財政補貼金額、醫療救助補助金額及繳費時間等，確定參保人員醫療保險待遇。

個人繳費由財政全額補助的，民生服務中心核定并經經辦機構確認后記載籌資金額、個人繳費金額、財政補貼金額、民政補助金額及繳費時間。

第十八條? 已繳納次年度醫保費的參保人員因戶口遷出、出國定居、死亡及就業參加職工醫保等情形，在待遇享受期開始前，可持相關材料到經辦機構申請注銷登記，辦理居民醫保退費。待遇享受期開始后，原則上不再辦理醫保退費。

第十九條? 退費申請人到稅務部門填報退費申請表，經辦機構依據稅務部門居民醫保退費審核材料，生成退費匯總表并向財政專戶申請退費所需資金，按規定劃賬退費至申請人指定銀行賬號。

第二十條? 經辦機構按照申請各級財政補助的程序和時間要求向財政部門進行財政補助結算和預撥申請工作，提供申請中央及自治區財政補助資金的相關資料。

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第四章 就醫管理

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第二十一條? 參保人員就醫實行實名制管理。暫未取得社會保障卡或醫保電子憑證的新生兒可持戶口簿或出生醫學證明就醫。定點醫療機構醫保辦公室及首診醫保醫師應核實就醫參保人員身份。

第二十二條? 普通門診統籌實行門診首診制度。參保人員原則上在參保地選擇1家基層醫保定點醫療機構就醫（包括社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室），通過簽訂醫療協議，作為普通門診統籌就醫點，首次刷卡就醫視同簽約。自治區內異地居住人員可在居住地選擇1家基層醫保定點醫療機構簽約就醫。參保人員可在每年6月1日至30日或12月1日至31日期間辦理變更簽約手續，變更簽約后次月原簽約關系自動解除，不變更的默認原簽約關系。

第二十三條? 參保人員申請辦理門診大病認定，須持本人社會保障卡或醫保電子憑證和病歷診斷資料，到參保地二級甲等及以上定點醫療機構醫保辦公室申請辦理門診大病待遇資格。根據資格確定反饋情況，由經辦機構或經辦機構委托的定點醫療機構為取得門診大病待遇資格的參保人員辦理《門診大病處方本》。跨統籌地區異地就醫參保人員需要換發門診大病處方本的，由參保地醫保經辦機構或就醫地指定的醫療機構負責換發。

第二十四條 ?參保人員持《門診大病處方本》可在自治區內自主選擇3家定點醫療機構（含互聯網醫院）簽約就醫，其中，2家二級以上（含二級）醫療機構、1家基層醫療機構。每年2、4季度可重新選擇定點醫療機構并簽約，變更簽約后次季度的首月原簽約關系自動解除，未進行簽約變更的，仍以原簽約醫療機構為準。

第二十五條 ?參保人員在自治區內各定點醫療機構住院就醫，享受同城化結算待遇，通過不同級別醫療機構間的差異化醫保支付政策引導患者實現分級診療，不需辦理基本醫療保險轉診轉院手續。

第二十六條? 參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，具備聯網結算條件的，基金支付部分由經辦機構通過結算系統與醫療機構直接結算，參保人員只承擔自付部分。不具備聯網結算條件的，先由本人墊付后，持相關材料向經辦機構申請零星報銷。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。

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第五章 費用結算與審核

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第二十七條? 統籌支付醫療費用由經辦機構根據服務協議確定的付費方式，與定點醫療機構按時進行結算。

第二十八條? 城鄉居民住院分娩費用（不包含特需服務）實行按人頭定額包干結算，按照《自治區人民政府關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌制度的意見》（寧政規發〔2019〕4號)、《自治區醫療保障局關于進一步做好基本醫療保險生育保險有關工作的通知》（寧醫保發〔2020〕55號)等有關政策執行。

第二十九條? 居民大病保險待遇結算按照《寧夏回族自治區統籌城鄉居民大病保險業務經辦管理規程（試行）》的規定執行。

第三十條? 異地就醫醫療費用結算按照我區《寧夏回族自治區基本醫療保險異地就醫即時結算經辦流程（試行）》、《寧夏回族自治區基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦流程（試行）》等有關現行政策執行。

第三十一條? 經辦機構受理參保人員急診急救門診醫療費用、急診（搶救）住院醫療費用、異地就醫門診大病醫療費用及城鄉居民住院分娩費用等申報零星報銷業務所需資料，參照《自治區醫保局關于印發<寧夏回族自治區職工基本醫療保險生育保險經辦規程（試行）>的通知》（寧醫保發〔2020〕2號）有關規定執行。

第三十二條? 經辦機構在接到參保人員申請后，審核材料真實性的同時應重點審核是否屬于醫保支付范圍，審核通過后應及時完成費用審核、結算和資金支付工作。不納入醫保支付范圍的醫療費用按照《中華人民共和國社會保險法》《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）等有關規定執行。

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第六章 定點醫療機構管理

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第三十三條? 全區居民醫保定點醫療機構由自治區醫保經辦機構委托分統籌地區經辦機構簽訂，分統籌地區經辦機構委托所轄縣（市、區）經辦機構簽訂。全區居民醫保定點醫療機構予以互認，由自治區醫療保障局委托各地經辦機構實行協議管理，并報同級醫療保障局備案。

第三十四條? 經辦機構與醫療機構簽訂服務協議，規范醫療服務行為，積極探索開展付費方式改革，建立多元化復合式的醫保付費方式，建立與定點醫療機構的談判機制，引入醫療專家庫，合理確定協議指標。服務協議條款應明確雙方的責任、權利和義務，涵蓋服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、費用審核與控制、監督管理及考核結果處理、違約責任、爭議處理等內容。

第三十五條? 經辦機構對定點醫療機構醫師實施協議管理。建立醫保醫師數據庫，對醫師的診療行為實施監督。建立醫保醫師誠信檔案，施行年度誠信計分測評，測評結果與醫師醫保服務資格掛鉤。

第三十六條 ?經辦機構通過建立實時監控系統，對定點醫療機構醫保服務醫師和參保人員行為進行實時監控，對出現醫療費用較高、增長較快、誠信紀錄進入警示級別等狀況的定點醫療機構、醫保服務醫師、參保人員列入重點監控對象，對其申報醫療費用重點審核，防范違規套取醫保基金。

第三十七條? 經辦機構應把監控指標的分析結果與定點醫療機構管理及居民醫保待遇審核等工作相結合，通過監控審核，及時發現定點醫療機構、醫保服務醫師、參保人員存在的違規情況，按《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《寧夏回族自治區基本醫療保險服務監督辦法》《寧夏醫保服務醫師誠信管理辦法》《關于進一步加強社保領域涉嫌詐騙犯罪案件移送工作的通知》《寧夏回族自治區基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》和《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定進行相應的處理，包括記錄誠信檔案、拒付醫療費用、核減指標、暫停資格等。

第三十八條? 經辦機構應對定點醫療機構協議履行情況進行日常檢查、監督和考核，考評結果與預留費用掛鉤。

第三十九條? 經辦機構通過經濟手段建立激勵與制約機制。建立定點醫療機構考核預留金、準備金等制度，并根據考核結果給予返還。

定點醫療機構實行分級管理、分級負責，基層醫療機構應對基層醫療站點每半年進行考核，并兌現考核結果。

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第七章 基金管理與會計核算

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第四十條 ?全區居民醫保基金實行統一籌集、使用和管理，全區為一個統籌地區，各地級市（含所轄縣級）為分統籌地區。分統籌地區基金管理實行統收統支，自治區級執行統籌調劑金制度。自治區級統籌調劑金由分統籌地區按上年度城鄉居民統籌基金收入的7%上解。調劑金上解比例由自治區醫療保障局會同財政廳等相關部門，根據基金收支情況進行適時調整。分統籌地區城鄉居民基本醫療保險歷年結余基金由自治區委托各分統籌地區管理。

第四十一條? 城鄉居民基本醫療保險基金賬戶應嚴格按照國家和自治區銀行賬戶管理規定，根據資信狀況、利率、網點分布、服務質量等相關因素，綜合評定銀行業金融機構管理服務水平，通過競爭性方式或集體決策方式，確定開戶銀行。城鄉居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶的活期存款實行優惠利率，按三個月整存整取定期存款基準利率計息，確保醫保基金的保值增值。

第四十二條? 社會保險費征繳收入記賬，按照《國家稅務局寧夏回族自治區稅務局 寧夏回族自治區財政廳 中國人民銀行銀川中心支行 寧夏回族自治區人力資源和社會保障廳 寧夏回族自治區醫療保障局關于做好社會保險費征管職責劃轉后征繳工作有關事項的通知》（寧稅發〔2019〕15號）有關規定執行。

第四十三條? 經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。城鄉居民基本醫療保險基金管理、財務核算嚴格按照《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）、《社會保險基金會計制度》（財會〔2017〕28號）和《寧夏回族自治區全面實行基本醫療保險基金市地級統收統支的意見》（寧醫保發〔2020〕104號）有關規定執行。

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第八章 稽核與監督

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第四十四條? 經辦機構根據《社會保險法》和《社會保險稽核辦法》等規定，依法對居民醫保參保人員享受待遇情況和居民醫保定點醫療機構履行協議情況進行稽核檢查。

第四十五條? 稽核可分為日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查和投訴舉報檢查相結合的多形式檢查制度。可以采取實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析和約談問詢等方式。

對于實現聯網的定點醫療機構通過網絡監控，篩查出疑似違規數據，采取實地核查等方式獲取相關證據材料，并根據情況提出處理建議。

第四十六條? 經辦機構按照年度稽核工作計劃，采取以下方式確定稽核對象：

（一）根據日常工作中發現的異常情況確定，聯網結算的統籌地區根據網上監控異常數據情況確定；

（二）根據投訴舉報、有關部門轉辦、上級交辦和異地協查信函等進行確定；

（三）根據特定的對象和內容，例如專項治理、集中檢查等進行確定。

第四十七條? 經辦機構開展稽核工作的具體內容如下：

（一）居民醫保參保人員依法享受醫保待遇等情況：1.是否偽造、變造有關認定憑證，騙取財政補貼或待遇享受資格；2.是否將本人參保（就醫）憑證轉借他人或冒用他人參保（就醫）憑證就醫；3.是否偽造、變造病歷，處方、疾病診斷證明和醫療費票據套取醫保基金；4.是否轉手倒賣藥品，騙取醫保基金；5.是否隱瞞真實病情、受傷原因，騙取醫保基金；6.違反居民醫保規定的其他情況。

（二）定點醫療機構遵守居民醫保相關規定和履行服務協議情況：1.是否允許或誘導非參保人員以參保人員名義就醫；2.是否存在就醫實名制落實不到位情況；3.是否存在超標準收費或者分解、重復收費；4.是否通過偽造、變造的手段將非醫保目錄內藥品、保健品、及其他用品納入居民醫保報銷范圍；5.是否提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等材料套取醫保基金；6.是否向參保人員提供不必要的醫療服務和過度醫療服務；7.是否轉借、倒賣票據給非定點醫療機構使用；8.違反居民醫保規定的其他情況。

第四十八條? 醫保經辦機構應當建立健全內部控制制度，根據業務特點合理設置業務部門和崗位，建立崗位責任制，明確職責權限。各項業務必須手續完備，業務憑證必須有經辦人、復核人、審批人的簽名，各部門、各崗位間相互分離、相互制約和相互監督。

第四十九條 ?居民醫保內部監督的主要內容包括：

（一）待遇支付監督包括檢查就醫登記、待遇申報、待遇審核支付及協議管理的合規性；

（二）財務監督包括檢查基金收入、支出憑證、會計賬簿，核對賬證是否相符；

（三）經辦機構規定需內部監督的其他內容。

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第九章 統計分析

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第五十條? 經辦機構定期根據統計指標和統計分組，對居民醫保數據進行整理，建立統計臺賬，依據《社會保險統計報表制度》要求，編制統計報表，具體內容如下：

（一）按照統籌地區醫療保障部門、財政部門、統計部門規定的格式編制城鄉居民基本醫療保險參保情況、基金征繳、財政補貼、醫保待遇等統計報表；

（二）按照上級部門的要求編制城鄉居民基本醫療保險相關業務報表。

第五十一條 ?建立居民醫保運行分析和精算制度。按照基本醫療保險運行分析指標體系規定的各項分析指標做好參保人員結構分析，基金收入、支出、結余趨勢分析，醫療費支出結構趨勢分析及精算等，不斷提高數據綜合分析運用和精算能力，定期對醫療保險運行情況進行分析評價，促進管理水平的不斷提高。

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第十章 檔案管理

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第五十二條? 經辦機構應按照《檔案法》及《社會保險業務檔案管理規定（試行）》等法規規定，建立、健全檔案工作規章制度，設專兼職人員負責檔案管理。

第五十三條 ?居民醫保檔案分為業務檔案、財務檔案及其他檔案。

（一）業務檔案包括參保登記、繳費結算、費用申報、待遇審核支付、統計、稽核等有關的業務檔案資料；

（二）會計檔案包括會計憑證、會計賬簿、資產負債表和基金收支表等會計報表、基金預決算等及其他會計資料；

（三）其他檔案指與業務經辦有關的文書檔案（居民醫保協議等），以及各項業務形成的電子檔案等。

第五十四條? 經辦機構應妥善管理居民醫保待遇支付相關的憑證資料以及各類業務臺賬、統計報表、會計檔案等原始資料，分類整理、規范裝訂，確定保管期限，并做好電子文檔的備份工作。

第五十五條? 民生服務中心負責本轄區內城鄉居民參保登記原始資料的歸檔立卷。

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第十一章 附??? 則

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第五十六條? 本規程由自治區醫療保障局負責解釋。

第五十七條 ?本規程自2021年 月 日起施行，有效期至2023年? 月? 日。

第五十八條 ?原《寧夏回族自治區城鄉居民基本醫療保險自治區統籌管理經辦規程（試行）》（寧社保發〔2015〕22號）自本規程施行之日起停止執行。

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