各區縣醫保分局、市醫保中心，各區縣發改局、市場監管局：
??? 根據省醫保局、省發改委、省市場監管局、省藥監局《關于開展醫保基金“雙隨機、一公開”監管工作的通知》要求，現將《淄博市醫保基金“雙隨機、一公開”監管工作實施方案》印發給你們，請認真執行。
淄博市醫療保障局? ? 淄博市發展和改革委員會? ?淄博市市場監督管理局
2020年9月29日
淄博市醫保基金“雙隨機、一公開”監管工作實施方案
??? 為貫徹落實《國務院關于加強和規范事中事后監管的指導意見》（國發〔2019〕18號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）和《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省全面推行“雙隨機 、一公開”監管工作實施方案的通知》（魯政辦字〔2016〕214號）要求，創新醫療保障監管方式，規范醫療保障執法行為，結合醫療保障基金監管工作實際，制定本方案。
??? 一、工作目標
??? 2020年在全市開展“雙隨機、一公開”監管工作，年底前實現對定點零售藥店的“雙隨機、一公開”監管，推行部門間“雙隨機、一公開”聯合檢查，探索開展定點醫療機構“雙隨機、一公開”監管。2021年底，基本實現醫療保障領域“雙隨機、一公開”監管常態化，提升監管的公平性、規范性和有效性。
??? 二、主要任務及工作要求
??? （一）依法實施監督檢查。嚴格執行《行政處罰法》《行政監督法》《山東省醫療保障基金監督管理辦法》等有關法律法規，規范執法檢查程序，并嚴格落實行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度，堅持嚴格、規范、公正、文明執法。按照信息公開的要求，將隨機抽查情況和查處結果及時公開，并納入信用評價體系，接受社會監督，形成有效震懾。
??? （二）明確隨機抽查事項清單。根據《淄博市醫保基金監管隨機抽查事項清單（第一版）》（附件1），由市醫保局確定抽查比例，抽查事項清單及變動情況，通過網站等渠道及時向社會公布，主動接受監督。
??? （三）健全隨機抽查“兩庫”。根據我市垂直管理的實際，建立健全全市統一的的檢查對象名錄庫和檢查人員庫，并實施動態管理。檢查對象名錄庫為參與醫療保障服務活動的定點醫療機構和定點零售藥店。請各區縣醫保分局、市醫保中心填寫《淄博市醫保基金監管檢查對象名錄庫基本信息表》（附件2、附件3），于10月20日前將附件2、附件3報送至市醫保局基金監管科郵箱（ylbzjjjjd@zb.shandong.cn）。
??? （四）制定隨機抽查工作細則。除投訴舉報、媒體曝光、智能監控、專項檢查、上級部門（單位）交辦、其他部門（單位）移送以外，醫療保障領域日常監管應全面推行“雙隨機、一公開”抽查。隨機抽查事項分為重點檢查事項和一般檢查事項，我市定點零售藥店一般事項抽查比例為2%，抽查頻次為每年一次。對于投訴舉報多、風險比較高的檢查對象，要適當提高抽查比例和頻次，加大檢查力度；對守法經營、信用良好、風險較低的檢查對象，可適當降低抽查比例和頻次。規范抽查操作流程，采用搖號、機選等方式隨機抽取2名以上檢查人員成立檢查組，隨機抽取匹配檢查對象，并可邀請人大代表、政協委員、紀檢監察、新聞媒體、社會監督員等全程監督。行政檢查人員與被檢查對象存在利害關系的應當依法回避。要嚴格落實醫療保障行政執法全過程記錄制度，通過文字記錄、拍照錄像等方式記錄抽取和檢查過程，做到隨機抽查全程留痕，責任可溯。明確檢查工作規范，統一制定隨機抽查事項檢查表格，明確執法檢查依據、范圍、內容、方式、處理意見等，實行“一張表格管檢查”。
??? （五）強化抽查結果運用。對抽查發現的問題，醫療保障行政部門要區別不同情況分別作出處理：對存在欺詐騙保等違法違規行為的，依法進行行政處罰；對屬于其他部門管轄的，及時移交相關部門查處；對涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。對定點醫藥機構違反服務協議的，責成醫保經辦機構依照協議追究違約責任。
??? 按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則，通過市醫療保障局網站等渠道向社會公示抽查人員、抽查過程和抽查結果，并將抽查結果、行政處罰信息推送至省公共信用信息平臺，其中涉及企業的，推送至國家企業信用信息公示系統（山東）。
??? （六）重點隨機抽查內容。針對定點醫療機構：虛假宣傳、以體檢等名義誘導或騙取參保人員住院的；留存、盜刷參保人員醫保卡的；人證不符、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為的；協助參保人開具藥物用于變現從而套取醫保基金的，虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的；串換藥品、器械、診療項目的；分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費的；未建立規范財務制度和出入庫制度的；不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為的。
針對定點零售藥店：將醫保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補品、食品、化妝品等串換成醫保藥品、醫療器械等交易結算的；偽造處方、憑據、賬目、結算報表或其他資料的；留存、盜刷參保人醫保卡的；偽造藥品進貨單的；篡改藥品進銷存數據的；私自將非定點機構接入醫保信息系統的；為非定點醫藥機構刷卡代結算的；未建立規范財務制度和出入庫制度的；未規范開展盤庫制度的；超量配藥、更改處方配藥、違反醫保用藥范圍和品種規定配藥的；執業藥師不在崗銷售處方藥的；其他違法違規及欺詐騙保行為。
??? 三、保障措施
??? （一）加強組織領導。“雙隨機、一公開”監管工作是實現醫保基金事中事后監管的重要內容。各單位要高度重視， 強化組織領導，結合本地實際，嚴格落實“雙隨機、一公開”檢查要求，及時研究解決工作中出現的新情況新問題，明確工作任務、責任分工和時間進度，確保“雙隨機、一公開”監管工作在醫療保障領域順利推行。
??? （二）加強宣傳培訓。各級醫療保障部門要通過多種途徑、多種形式，加大推行“雙隨機、一公開”監管工作的宣傳力度，鼓勵和引導全社會參與，強化社會監督和輿論監督，增強監管對象遵法守法的自覺性。要適應隨機抽查工作要求，加強醫療保障執法隊伍建設和業務培訓，全面規范行政執法行為，不斷提升醫療保障執法能力和水平。
??? （三）創新工作方式。“雙隨機、一公開”要積極運用大數據，以信息化、智能化提升隨機抽查的效率和效果，探索跨區域、跨部門聯合開展隨機抽查的具體模式和工作機制，建立與信用監管、智能監管及綜合監管的聯動。加強與醫保基金監管工作聯席會議各成員單位的合作交流，針對同一檢查對象存在不同監管內容和部門的情況，加強部門合作推進跨部門聯合隨機抽查，做好與其他執法部門之間的相互銜接，形成聯動協同的監管格局。