各市衛生健康委、民政局、財政局、人社局、鄉村振興局、體育局、醫保局、殘聯，委屬各單位，省屬衛生健康事業各單位：
??? 為全面落實《“十四五”國民健康規劃》和國家衛生健康委等6部門《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（國衛基層發〔2022〕10號），省衛生健康委、省民政廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省鄉村振興局、省體育局、省醫保局、省殘聯聯合制定了《山東省推進家庭醫生簽約服務高質量發展實施方案》，現印發你們，請認真組織實施。
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山東省衛生健康委員會????? 山東省民政廳
山東省財政廳???? 山東省人力資源和社會保障廳
山東省鄉村振興局???? 山東省體育局
山東省醫療保障局???? 山東省殘疾人聯合會
2022年10月8日
（信息公開形式：主動公開）
山東省推進家庭醫生簽約服務高質量發展實施方案
??? 根據省委、省政府深化醫改總體部署，2016年我省啟動家庭醫生簽約服務制度試點，逐步擴大覆蓋地區和人群范圍，2020年底實現了以村（居）為單位制度全覆蓋，有效助力健康扶貧和鄉村振興。為進一步發揮家庭醫生簽約服務在健康強省建設中的作用，推動全省家庭醫生簽約服務高質量發展，結合我省實際，制定以下實施方案。
一、總體要求
（一）指導思路。深入貫徹落實新時代黨的衛生與健康工作方針，聚焦高質量發展主題和健康強省建設目標，圍繞為群眾提供全方位、全周期健康服務的發展方向，堅持部門聯動、醫防融合、專全結合和中西醫協同，持續完善保障激勵機制，穩步擴大服務供給和覆蓋面，增強服務內涵和群眾獲得感，推動形成“病前主動防、病后科學管、跟蹤服務不間斷”的一體化健康管理模式，促進分級診療制度和整合型服務體系建設，努力成為“三醫聯動”和“健康融入所有政策”最后一公里的整合平臺和重要紐帶。
（二）主要目標。探索建立政府主導、部門協作、基層醫療衛生機構為平臺，社會力量廣泛參與，服務內容、付費方式多元互補的家庭醫生簽約服務機制。服務主體實現由全科向專科、基層醫療衛生機構向二、三級醫院、公立醫療機構向民營醫療機構、團隊簽約向醫生個人簽約、固定周期向靈活簽約周期等的拓展，供給能力顯著增強。在確保服務質量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，2023年起，全人群和重點人群總體簽約率每年提升1-3個百分點，到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現以家庭為單位全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%以上。
二、主要任務
（一）擴大簽約服務供給。
1.加強基層核心團隊建設?，F階段簽約服務主體仍為基層醫療衛生機構全科醫師（含中醫類別全科醫師、助理全科醫師、鄉村助理全科醫師和注冊第二執業地點全科醫師）、護士、公共衛生醫師組成的家庭醫生一級團隊，為網格內健康居民、病情穩定的患者提供初級綜合服務，并逐步探索以家庭、功能社區為健康管理單位的服務模式。各地要持續加大公費醫學生、全科醫生培養力度，大力推進“縣聘鄉用、鄉聘村用”，強化防、治、管、護、康復合型能力和跨行業健康政策培訓，按照《山東省家庭醫生簽約服務工作指南（試行）》（以下簡稱《指南》）要求，規范制度建設和管理，確保簽約服務制度村（居）全覆蓋。
2.強化全專橫向和縱向協同?；鶎俞t療衛生機構內科、婦產科、兒科、精神科、康復科、藥學科、中醫科等專科醫師，與基層醫療衛生機構組成醫聯（共）體、城市醫院集團或延伸舉辦社區衛生服務機構的二級以上醫院的臨床醫師、中醫類別醫師和護士，分別從橫向和縱向與家庭醫生一級團隊組合，成立專全結合的二級、三級團隊，開展“1+3+N”組合式簽約，或者通過多學科聯合診療、便捷轉診、優先就診（住院）等方式，為疾病復雜的患者、個性化需求較高的簽約居民提供中級、高級服務。
3.引導其他機構和人員參與。鼓勵基層醫療衛生機構結合特色科室建設，以齊魯基層名醫、基層名中醫、上級專家個人為簽約主體，按療程提供連續的專病簽約服務。鼓勵各類醫生、臨床藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養師等以基層醫療衛生機構為平臺參與簽約服務。鼓勵二級及以上公立醫療機構全科醫學科、體檢中心、疾控機構健康管理中心、有條件的中醫診所、其他社會辦醫療衛生機構等，為有需求的功能社區和城鄉居民提供差異化、定制化的健康管理服務。
4.搭建跨部門協同服務平臺。家庭醫生團隊與村（居）民委員會公共衛生委員會、殘疾人社區康復協調員、社會體育指導員等，以服務對象為核心，建立健康信息、服務陣地、服務內容等方面共享協作機制，探索以簽約機制為紐帶，以居民為中心，推動健康相關業態融合發展。
（二）豐富簽約服務內涵。
從今年起，各地要在《指南》中明確的基本醫療、公共衛生及健康管理簽約內容基礎上，將中醫保健與治未病指導、家庭藥箱指導、體衛融合、健康檔案和積分查詢等逐步納入各類人群和患者的初級簽約內容，按照“七個一”標準做好基本履約服務。要繼續將老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為重點人群，優先簽約。脫貧享受政策人口和防止返貧監測對象等群體中的慢病患者、老年人等要結合簽約意愿，做到應簽盡簽。
1.進一步做實“一老一小”簽約服務。各地要根據老年人健康狀況和服務需求，分層分類設計簽約服務包，在基本公共衛生服務老年人健康管理基礎上，積極開展老年期重點疾病早期篩查、失能預防與干預、心理關愛、口腔健康、營養改善、安寧療護、醫養結合等差異化簽約服務，提高失能、高齡、殘疾等特殊困難老年人和60-64歲老年人簽約覆蓋率，努力提高“五保障 四優先 四重點”居家醫養結合服務水平。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，結合實際提供上門治療、隨訪管理、康復、護理等服務，加強醫療質量監管，確保醫療安全。對符合當地長期護理保險待遇支付范圍、標準的服務項目，按照當地長護險待遇政策執行。大力推進產前、產后和預防接種、兒童健康管理、近視防治等一體化服務，為孕產婦和兒童提供系統化簽約服務。
2.做好慢性病患者醫防融合簽約服務。各地要按照“三高共管 六病同防”醫防融合管理要求，做好高血壓、糖尿病、高血脂等“三高”患者簽約服務，推進共病共管，為慢性病患者提供預防、健康教育、臨床診療、長期處方、靶器官損害篩查、綜合評估、隨訪康復、生活方式指導、運動處方等一體服務，并逐步將該模式擴展到腦卒中、冠心病、慢阻肺、腫瘤等其他慢性病患者和高危人群。推動醫聯（共）體藥學服務下沉，為簽約慢性病患者提供用藥指導，尤其多病共患、多重用藥方案優化。有條件的地區可以與重大公共衛生項目結合，拓展慢性重點傳染病簽約服務病種范圍。
3.加強中醫藥簽約服務。各地要按照國家中醫藥綜合改革示范區深化基層中醫藥服務能力建設的有關要求，指導基層醫療衛生機構全面提升中醫藥診療能力和公共衛生服務能力，將中醫藥適宜技術、中醫藥健康管理等納入簽約服務內容，為老年人、兒童、慢性病患者及有需求的居民等提供體質辨識、針刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏貼、壓耳穴、刮痧等服務，全面實現簽約服務中西醫協同。
（三）優化簽約服務方式。
1.推廣彈性化協議簽定方式。目前簽約仍以居民個人為單位簽定協議為主，隨著全人群簽約率的提高，逐步過渡到以家庭為單位簽定協議。功能社區職工倡導優先以家庭為單位在居住地基層醫療衛生機構簽約。首次簽約服務期原則為１年，續約可延長至２-3年。重點疾病以外的其他專病簽約，雙方可以單獨簽定補充協議，以療程為服務期。
2.推進功能社區簽約服務。各地要對轄區醫療衛生資源進行統籌，組織為黨政機關、企事業單位、產業園區、商務樓宇、學校、養老院等功能社區提供簽約服務，結合健康細胞創建，提供健康數據分析，協助建立健康體檢、評估和干預等制度，開展傳染病防控、健康生活方式、急救等培訓，根據需要提供線上就醫咨詢、互聯網醫療等服務。有條件的地區和機構可在功能社區設立家庭醫生服務點和健康驛站，提供定時巡診服務。
3.采用靈活多樣履約方式。各地可通過面對面、發放手冊（材料）、電話、短信、社交軟件、信息系統等線上、線下形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢、健康教育、中醫保健與治未病指導、患者自我管理小組活動等服務。家庭醫生應充分利用電子健康檔案、診療、居家監測等信息，掌握簽約居民及家庭成員動態健康狀況，加強日常溝通，主動提供健康提醒、就醫指導、遠程診療、預約轉診、延伸處方等服務。鼓勵基層醫療衛生機構建設互聯網醫院或依托互聯網平臺，進一步優化“互聯網+”簽約服務，推動“互聯網+”慢性病管理、“互聯網+”護理服務開展。引導簽約居民形成主動聯系家庭醫生和到基層醫療衛生機構首診的習慣，促進分級診療格局形成。
（四）加強簽約服務支撐。
1.落實簽約服務保障政策。各地要不斷鞏固、完善和落實好當地家庭醫生簽約服務費機制。基本公共衛生服務部分，要根據簽約人群情況，做好精細化測算，從基本公共衛生服務經費中列支?；踞t療部分，按照我省醫療服務項目價格政策執行，屬于醫?；鹬Ц斗秶陌凑咭幎▓箐N。對其他簽約內容，如屬自主定價范圍的醫療服務項目、雙方協商開展的健康管理服務和其他非醫療服務，收費標準要與簽約對象做好溝通和公開。各地要按照《山東省創建全國醫養結合示范省工作方案》和《關于進一步加強殘疾人家庭醫生簽約服務工作的實施意見》，落實好老年人和殘疾人家庭醫生簽約服務費。鼓勵有條件的地區、部門和單位加大投入力度，對重點人群簽約服務進行補助。鼓勵各地發揮養老、殘聯、公益基金等社會資金的補充作用，探索功能社區購買服務或商業健康保險等新型籌資和合作渠道。
2.完善簽約服務引導政策。各地在醫療服務價格動態調整中，優先考慮體現分級診療、技術勞務價值高的醫療服務項目，結合實際調整基層醫療衛生機構一般診療費、出診、家庭病床、等項目價格。各地可結合DRG/DIP支付方式改革探索設立基層病種。對不同層級醫療機構實行差別化支付政策。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構，對經分級診療轉診的患者，由基層醫療衛生機構支付一定的轉診費用。要加強績效評價，完善結算辦法，落實結余留用激勵政策。城市醫療集團、縣域醫共體牽頭醫院應將一定比例的專家號源、檢查、床位等交由家庭醫生管理支配，可給予家庭醫生部分預留，方便經家庭醫生轉診的患者優先就診、檢查、住院。
3.加強服務陣地建設。各地要以醫共體建設、“優質服務基層行”活動和社區醫院建設為抓手，加強中醫藥、口腔、康復、老年病、心理衛生等特色科室建設，增加醫養結合服務供給，持續提高綜合服務能力。要持續做好基層醫療衛生機構家庭醫生工作室、健康驛站和三高之家（基地）建設，按照標準化醫防融合服務流程，落實簽約居民定向分診、便捷轉診等措施，有條件的地區可以設立家庭醫生服務區，為居民提供閉環、一體化服務。加強衛生健康、殘聯、體育、民政等部門資源、陣地共享和聯動。推動國民體質監測站點與醫療機構合作，在有條件的社區醫療衛生機構設立科學健身門診。結合家庭醫生服務點建設和功能社區簽約，推進家庭醫生服務進功能社區、日間照料（養老服務）中心等，方便居民就近接受服務。
4.完善基層用藥政策。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一，進一步適應簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關規定，為符合條件的簽約慢性病患者優先提供長期處方服務，原則上可開具4~12周長期處方。到2025年，全部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應提供長期處方服務。有條件的地區可以探索實施多渠道資金支持的基本藥物免費供給政策。
5.強化信息化支撐。各地要以建立全過程、全生命周期健康檔案為目標，進一步完善區域全民健康信息平臺和家庭醫生簽約服務、基本公共衛生、HIS等系統功能，加強數據互聯互通和共享，提高家庭醫生和簽約居民查閱健康信息便捷性，完善精細化管理、服務滿意度調查和績效評價功能。要持續加強鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務機構健康驛站和智慧隨訪設備配備，將遠程醫療、標準化醫防融合服務流程、智慧診療、健康積分融入基層相關信息系統，推廣付費一站式結算，提高服務效率。要積極推進衛生健康、醫保、鄉村振興、殘聯等部門健康相關信息共享，通過信息化手段共同推進各項惠民政策的有效落地。
（五）強化簽約服務評價。
各地要以服務結果和群眾獲得感為評價導向，在前期以簽約對象數量與構成、履約數量與質量、居民滿意度為主要評價內容基礎上，進一步強化續約率、治療率、健康管理效果、簽約居民基層就診和經家庭醫生轉診等方面的評價。簽約服務評價可單獨開展，也可根據實際情況與其他考核評價統籌安排，鼓勵通過信息化手段實現動態、客觀評價，評價結果同經費撥付、績效分配等掛鉤，原則上應將不低于70%的簽約服務費用于家庭醫生團隊。落實完善基層醫療衛生機構績效工資政策規定，按照“兩個允許”要求，合理核定基層醫療衛生機構績效工資總量和水平。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各地要強化對家庭醫生簽約服務的組織領導，納入基層治理，結合實際出臺具體實施方案，細化工作目標和措施。要切實加強統籌協調，形成政府主導、部門協作、基層醫療衛生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制。
衛生健康、中醫藥管理部門要切實承擔家庭醫生簽約服務工作的組織、協調職能，統一調配醫療衛生資源，建立和完善有利于家庭醫生簽約服務及分級診療的相關制度。
民政部門要建立有利于家庭醫生簽約服務的養老服務政策，配合衛生健康部門加強工作督促指導，發揮村（居）民委員會公共衛生委員會作用，支持參與家庭醫生簽約服務開展。
財政部門要按照規定落實財政補助政策，確?；鶎俞t療衛生機構相關資金補助到位。
人力資源和社會保障部門要統籌完善基層衛生人才培養引進政策，強化基層衛生人才激勵機制，指導各地落實基層衛生人才服務保障措施。
鄉村振興部門要做好脫貧享受政策人口和防止返貧監測對象認定及數據共享，配合落實好健康幫扶對象各項保障政策。
體育部門要完善體質健康監測體系，制定特殊群體的體質健康干預計劃，指導家庭醫生（團隊）開展運動干預服務。
醫保部門要按規定新增和調整基層醫療衛生機構服務項目和價格，規范醫療服務價格項目。
殘聯組織要加強殘疾人簽約服務經費保障和殘疾人康復中心建設，為家庭醫生簽約服務提供技術和接續服務的支持。
（二）加強指導督導。各地要建立定期調研督導機制，及時研究解決出現的問題和困難，加強家庭醫生簽約服務與分級診療制度和醫共體建設、鞏固拓展脫貧攻堅成果、醫養結合、兩病用藥保障等工作的銜接，形成疊加效應和推動合力。省衛生健康委將會同省級有關部門，定期對各市推進情況進行督導評估。
（三）加強宣傳引導。各地要加強家庭醫生簽約服務政策、內涵宣傳，做好家庭醫生簽約服務地圖的更新、維護和咨詢答復工作，擴大群眾知曉率，合理引導居民預期，通過健康積分等措施引導群眾主動落實健康主體責任、踐行健康生活方式。要注重家庭醫生典型的培養和挖掘，鼓勵各地開展家庭醫生（團隊）技能競賽、創先爭優和星級評定，樹立家庭醫生良好形象，為簽約服務營造良好社會氛圍。
各地在簽約服務“五個拓展”、簽約服務費激勵保障、老年人簽約服務和居家醫養結合、中醫藥簽約服務、體衛融合等方面的做法和經驗，及時報省衛生健康委。省級將通過多種平臺和形式開展交流、宣傳和推廣。