???? 近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局決定聯(lián)合在全國(guó)開(kāi)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)，并發(fā)布《緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)工作方案》，同時(shí)推出緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。這標(biāo)志著全國(guó)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)拉開(kāi)大幕，一場(chǎng)在市級(jí)層面盤(pán)活存量、優(yōu)化增量、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的實(shí)踐開(kāi)始走向更深處。
??從試點(diǎn)到“緊密型”試點(diǎn)
??緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)并非新概念。在2019年5月，城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作就已啟動(dòng)，以期逐步實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理。2020年8月1日起施行的《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，明確了城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、專科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種模式具體應(yīng)該怎么建；同時(shí)，給出了城市醫(yī)療集團(tuán)的概念，即設(shè)區(qū)的市級(jí)以上城市，由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等組成的組織，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。
??面對(duì)新冠疫情，城市醫(yī)療集團(tuán)充分發(fā)揮在構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的作用。各地紛紛統(tǒng)籌醫(yī)療資源，規(guī)劃覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有常住人口的若干網(wǎng)格，通過(guò)已有或者新設(shè)城市醫(yī)療集團(tuán)等將轄區(qū)內(nèi)居民納入管理，暢通雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源最大程度的同質(zhì)化管理。
??建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的目的，正是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化管理。人口密度高、流動(dòng)性大的城市，迫切需要將城市醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)一步緊密化。此次，國(guó)家層面發(fā)布的緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，從責(zé)權(quán)協(xié)同、資源協(xié)同、業(yè)務(wù)協(xié)同、機(jī)制協(xié)同4個(gè)維度，明確了15項(xiàng)評(píng)判緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的具體標(biāo)準(zhǔn)。這為逐步建立不同級(jí)別類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變提供了現(xiàn)實(shí)路徑和遵循。
??近年來(lái)，不少地方在城市醫(yī)療集團(tuán)上進(jìn)行了“緊密型”的深度實(shí)踐與探索。比如，廣東省深圳市發(fā)布的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)健康條例》明確，以行政區(qū)、管理區(qū)或者若干街道為服務(wù)區(qū)域，由1家區(qū)屬綜合醫(yī)院或代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干家醫(yī)院、社康機(jī)構(gòu)等為成員，組建緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)。目前，該市已組建運(yùn)營(yíng)19家基層醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)各區(qū)全覆蓋。浙江省湖州市通過(guò)整合市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，在2019年組建湖州市中心醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)和湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)，探索以城市醫(yī)療集團(tuán)為抓手的一體化模式。
??“緊密”起來(lái)才能走得更遠(yuǎn)
??事實(shí)證明，只有真正實(shí)現(xiàn)服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體，城市醫(yī)療集團(tuán)才能緊密起來(lái)，才能走得更遠(yuǎn)。
??“城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的最大問(wèn)題是‘不緊密’。”深圳市羅湖區(qū)羅湖醫(yī)院集團(tuán)黨委書(shū)記、院長(zhǎng)孫喜琢表示，不緊密的醫(yī)聯(lián)體形式大于內(nèi)容，發(fā)揮不了作用。羅湖區(qū)建設(shè)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的探索開(kāi)始得比較早，也比較徹底。2015年8月，羅湖區(qū)將區(qū)屬醫(yī)院和區(qū)屬社康服務(wù)中心整合，形成緊密型一體化的羅湖醫(yī)院集團(tuán)；經(jīng)過(guò)2年時(shí)間的改革，確定了唯一法人代表的形式，并成立六大管理中心和六大資源共享中心；而后，資源共享中心由基礎(chǔ)科室逐步向臨床方向擴(kuò)大，現(xiàn)在已形成影像中心、檢驗(yàn)中心、口腔中心、婦產(chǎn)中心、骨傷中心等14個(gè)資源共享中心。
??浙江省湖州市也從一開(kāi)始就直奔“緊密”二字而去。湖州市最初參照縣域醫(yī)共體“一盤(pán)棋”“一家人”“一本賬”的改革思路，對(duì)成員單位人財(cái)物、功能職責(zé)進(jìn)行整合，牽頭醫(yī)院與各成員單位實(shí)行唯一法定代表人制度，通過(guò)行政管理扁平化、業(yè)務(wù)管理垂直化、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化、文化氛圍同源化，推動(dòng)業(yè)務(wù)融合、醫(yī)防融合、全專聯(lián)合、慢病一體等。市與區(qū)之間就城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)形成了廣泛共識(shí)，湖州市政府辦公室專門(mén)下發(fā)《湖州市城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)實(shí)施方案》，明確建立由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任、市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副主任、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)任副主任的湖州市城市醫(yī)共體建設(shè)管理委員會(huì)，作為集團(tuán)的最高決策機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)、投入保障、項(xiàng)目實(shí)施和考核監(jiān)管等重大事項(xiàng)。
??在新冠疫情面前，團(tuán)結(jié)的力量集中體現(xiàn)在了緊密型的城市醫(yī)療集團(tuán)上。湖州市近800家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了新冠病毒感染者四級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)（即市級(jí)醫(yī)院、區(qū)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4個(gè)層級(jí)），以及以醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體為基本單元的健康管理責(zé)任網(wǎng)絡(luò)。
??“湖州市所有床位全部統(tǒng)一管理，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部打通，患者按照病情輕重分層分級(jí)救治，在有效分流患者的同時(shí)，優(yōu)化了資源利用。”浙江省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管與藥物政策處處長(zhǎng)付鐵紅說(shuō)。
??孫喜琢有一個(gè)體會(huì)：“緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)一定要以健康為中心。”也正是因?yàn)檫@個(gè)堅(jiān)持，羅湖區(qū)居民的健康素養(yǎng)水平從2016年的13.57%提高至2021年的54.99%，惡性腫瘤死亡年齡從2015年的62.08歲提升至2021年的66.34歲。
??深圳市衛(wèi)生健康委體改處有關(guān)負(fù)責(zé)同志表示，深圳城市醫(yī)療集團(tuán)以“院辦院管”為核心，以醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)融合發(fā)展、醫(yī)療與預(yù)防融合發(fā)展、全科與專科協(xié)同服務(wù)為抓手，推進(jìn)社康機(jī)構(gòu)集團(tuán)化運(yùn)作、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、規(guī)范化運(yùn)營(yíng)，建立“醫(yī)院—社康”在行政管理、業(yè)務(wù)管理和資源配置等方面一體化運(yùn)營(yíng)的集團(tuán)模式，集團(tuán)醫(yī)院與所屬社康中心形成管理共同體、服務(wù)共同體、責(zé)任共同體和利益共同體。
??有個(gè)普遍困惑和擔(dān)心是，轉(zhuǎn)向以健康為中心，學(xué)科是否能繼續(xù)發(fā)展。對(duì)此，孫喜琢表示，羅湖醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展的戰(zhàn)略思維是社區(qū)帶醫(yī)院，基礎(chǔ)帶臨床，專病帶專科。如果能把共享中心、資源整合做好，醫(yī)院的發(fā)展可能會(huì)駛?cè)肓硪粋€(gè)賽道，發(fā)展得更快。
??“以前，羅湖沒(méi)有三甲醫(yī)院，現(xiàn)在區(qū)域內(nèi)已經(jīng)有2家了。”孫喜琢高興地說(shuō)，集團(tuán)成立以來(lái)，科研工作成果也很豐碩，至今已主持國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃2項(xiàng)、參與國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃6項(xiàng)、主持國(guó)家自然科學(xué)基金46項(xiàng)。
??孫喜琢也坦言，以健康為中心的醫(yī)療改革，實(shí)現(xiàn)健康產(chǎn)出或收到明顯健康效果需要一定的時(shí)間，可能是5年、10年、15年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，這要求政策制定者、改革者既能恒久發(fā)力，又要有耐心，能夠包容。
??瞄準(zhǔn)共同目標(biāo)求同存異
??相較于縣域醫(yī)共體，城市醫(yī)療集團(tuán)想要真正實(shí)現(xiàn)緊密型，建設(shè)難度更大，需要處理的問(wèn)題比醫(yī)共體多。“因?yàn)槿恕⒇?cái)、事、物分屬市、區(qū)兩級(jí)政府，要想實(shí)現(xiàn)真正的緊密，運(yùn)作體系需要重新構(gòu)架，利益格局需要重新調(diào)整，權(quán)責(zé)關(guān)系也需要重新界定。”付鐵紅說(shuō)。
??浙江省湖州市衛(wèi)生健康委副主任胡小軍舉例說(shuō)，城市醫(yī)療集團(tuán)中的編制屬于市、區(qū)兩級(jí)政府，財(cái)政投入也屬于兩級(jí)政府；從法律法規(guī)的責(zé)任角度來(lái)講，也是兩級(jí)政府。所以，湖州市當(dāng)時(shí)堅(jiān)持“四個(gè)不變五個(gè)轉(zhuǎn)變”的模式。比如，體制上、法律上不能變的東西，不去改變。圍繞老百姓得到連續(xù)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)這一目標(biāo)求同存異。在他看來(lái)，思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題是緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。
??“雖然遇到了很多具體困難，但是每一次，大家都瞄準(zhǔn)著一個(gè)共同目標(biāo)，站在如何更好為老百姓服務(wù)的角度，坐下來(lái)商量具體解決方案，很多問(wèn)題就迎刃而解了。歷經(jīng)幾年磨合，總體上還是比較成功的。”胡小軍說(shuō)。
??羅湖區(qū)經(jīng)過(guò)幾年探索發(fā)現(xiàn)，僅有“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是不夠的，還需要有政府各個(gè)部門(mén)及自己健康的第一責(zé)任人——居民的共同配合，需要全社會(huì)的努力。
??孫喜琢呼吁，以健康為中心的城市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要政策的進(jìn)一步支持。他表示，像羅湖醫(yī)院集團(tuán)這樣有唯一法人代表的緊密型醫(yī)院集團(tuán)國(guó)內(nèi)并不多。在目前我國(guó)的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，醫(yī)院集團(tuán)是新生事物，并沒(méi)有相關(guān)政策與之配套。比如，羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬的各資源共享中心能否直接劃歸到集團(tuán)各個(gè)醫(yī)院，在各醫(yī)院參加相關(guān)評(píng)審、評(píng)價(jià)等，這些還沒(méi)有配套的法律法規(guī)作依據(jù)，這也為學(xué)科發(fā)展帶來(lái)困難。
??健全城市醫(yī)療集團(tuán)保障機(jī)制，要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。各方普遍認(rèn)為，最核心的措施就是以醫(yī)聯(lián)體為單元，以按人頭為主實(shí)行醫(yī)保總額打包付費(fèi)，建立結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)機(jī)制。結(jié)余的醫(yī)療收入可用于開(kāi)展業(yè)務(wù)工作和提高醫(yī)務(wù)人員待遇，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體規(guī)范診療行為。深圳市在醫(yī)保引導(dǎo)方面，集團(tuán)推行醫(yī)保基金“總額管理、結(jié)余留用”制度，超過(guò)1000萬(wàn)名基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人實(shí)行社區(qū)首診，實(shí)行按人頭包干；參保人到社康機(jī)構(gòu)就診由統(tǒng)籌基金報(bào)銷 30%；高血壓、糖尿病等8類慢性病患者到社康機(jī)構(gòu)取藥“打五折”，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議“打二折”。
??孫喜琢思考得很多也很遠(yuǎn)：雖然羅湖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合非常徹底，但還是不夠，醫(yī)院還是傳統(tǒng)的存在形式，目前只是將其放在一起進(jìn)行資源共享，完全融合成一體還需要進(jìn)一步深化改革；在緊密型醫(yī)聯(lián)體中，如何更好地發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，也需要繼續(xù)探索。