各縣（市）、區醫療保障局、財政局、開發區社會發展（事務）局，市醫療保障基金管理中心，各相關醫藥機構：
?? 現將《合肥市慢性病門診管理暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。
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合肥市醫療保障局? 合肥市財政局
2020年5月11日
合肥市慢性病門診管理暫行辦法
第一條 為完善基本醫療保險制度，保障參保人員慢性病門診醫療需求，引導參保人員合理選擇門診治療，提高醫療保險基金使用效率，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員的慢性病門診管理和待遇支付。
第三條 本辦法規定的門診慢性病是指臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩定，需要長期在門診治療的疾病，包括：
1.高血壓病（Ⅱ、Ⅲ）2.冠心病3.心功能不全4.腦出血（腦梗死）5.原發性肺動脈高壓6.慢性阻塞性肺疾病7.支氣管哮喘8.潰瘍性結腸炎9.克羅恩病10.肝硬化11.慢性乙型肝炎12.慢性丙型肝炎13.自身免疫性肝病14.糖尿病15.甲狀腺功能亢進16.甲狀腺功能減退17.慢性腎臟病18.腎病綜合征19.癲癇20.帕金森病21.老年癡呆22.精神障礙23.類風濕性關節炎24.強直性脊柱炎25.重癥肌無力26.白塞氏病27.系統性硬化病28.肌萎縮29.彌漫性結締組織病30.銀屑病31.白癜風32.結核病33.艾滋病機會感染34.免疫性血小板減少性紫癜35.晚期血吸蟲病36.小兒腦癱37.再生障礙性貧血38.白血病39.血友病40.惡性腫瘤（門診、內分泌治療、放化療、靶向治療）41.腎透析42.器官移植術后43.肝豆狀核變性44.系統性紅斑狼瘡45.心臟瓣膜置換術46.血管支架植入術后47.淋巴瘤48.多發性骨髓瘤49.骨髓增生異常綜合征50.骨髓增生性疾病51.心臟冠脈搭橋（支架）術后52.心臟起搏器植入術后53.運動神經元病54.多發性硬化55.兒童遺傳代謝疾病56.小胖威利癥57.濕性年齡相關性黃斑病變。
第四條 市醫保部門組織臨床醫療專家，以疾病臨床診斷、特征性檢查檢驗結果等客觀因素為依據，制定門診慢性病鑒定標準（附件1）。各級醫保經辦機構按照鑒定標準開展門診慢性病鑒定工作。
第五條 參保人員患有不在門診慢性病范圍的其他需要門診長期治療的疾病，可以向參保地醫保經辦機構提出申請，醫保經辦機構匯總后定期提交市醫保部門組織專家論證，對治療方案明確、門診治療可行的，可以納入門診慢性病管理。
第六條 慢性病門診待遇按下列規定執行：
（一）起付線和支付比例。按年度就診最高級別醫療機構住院醫保支付標準執行。一個年度計算一次起付線。申請享受慢性病門診待遇不滿12個月的，按實際享受待遇月數計算確定起付線和支付限額。
（二）支付限額。按病種設定醫保基金年度支付限額（附件2）。同時患多種慢性病的，以支付限額最高的為基數，每增加一個病種，按照增加病種限額的60％增加支付額度。其中，同時患有高血壓、冠心病、心功能不全、腦出血（腦梗死）等關聯性病種的，按增加病種限額的30％增加支付額度。
（三）支付范圍。慢性病門診執行慢性病用藥目錄，慢性病門診用藥、與病種相關必需的治療、檢查和材料等費用，按規定納入醫保支付范圍。超用藥目錄、與該病種無關的治療、檢查和材料費用，基本醫療保險基金不予支付，由參保人員自付。
參保人員因病情變化住院治療的，不得重復享受住院和慢性病門診醫保待遇。
第七條 門診慢性病按下列程序申請辦理：
（一）申請。參保人員在參保地醫保經辦機構或通過“合肥醫保”微信公眾號申請辦理門診慢性病，提交《合肥市基本醫療保險門診慢性病申請表》（線下申請，附件4），提供與申請病種相關的門診病歷、出院記錄（或疾病診斷證明）、與鑒定標準相對應的檢查報告單和藥品發票單據等材料。
（二）鑒定。申請材料齊全的，醫保經辦機構在15個工作日內，組織完成醫療專家鑒定。鑒定工作應堅持客觀公正原則，主動接受相關部門的監督。醫保經辦機構要進一步推進網上鑒定，提高鑒定效率。
（三）結果查詢。參保人員可通過“合肥市醫療保障局”網站或“合肥醫保”微信公眾號查詢鑒定結果。通過鑒定的，自行打印《門診慢性病醫療卡》，按規定享受慢性病門診待遇；不符合條件的，醫保經辦機構應及時通知參保人員。
第八條 根據疾病治療情況，門診慢性病設置待遇享受期（附件2）。待遇享受期滿確需繼續門診治療的，應在待遇享受期滿前1個月，向參保地醫保經辦機構提出申請，并提供初治時病歷、近1年來連續治療病歷和相關檢查報告等材料。經專家鑒定，無需繼續門診治療或門診治療無效的，停止享受慢性病門診待遇。對12個月內未進行慢性病門診治療或待遇享受期滿未申請鑒定的，慢性病門診待遇自動取消。
第九條 慢性病門診實行定點管理，參保人員可在市域內一級及以上承擔慢性病門診服務的定點醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）中，選擇1家作為慢性病門診治療定點醫院。部分確需使用談判藥治療的慢性病，按談判藥使用規定備案后，可以選擇1家談判藥協議藥店作為定點服務機構，發生的購藥費用，與在定點醫院的慢性病門診費用合并計算，聯網直接結算，起付線、支付比例按定點醫院住院醫保支付標準執行，年度支付限額不變。1個年度內，參保人員可以變更1次慢性病門診定點醫療機構。
第十條 各縣（市）醫保經辦機構應按現行門診慢性病鑒定標準，對城鄉居民醫保制度整合前享受門診慢性病待遇的人員有計劃地組織開展復審。通過復審的，繼續享受慢性病門診待遇，保證參保人員待遇的公平性。
第十一條 對按市門診慢性病鑒定標準鑒定并享受慢性病門診待遇的參保人員，因參保類別或參保地發生變化，門診慢性病可直接變更到新參保類別、參保地，起付線和報銷比例按新參保類別重新計算，已使用的限額相應扣減。
第十二條 協議醫藥機構應嚴格執行基本醫療保險政策，遵循用藥規范和診療標準，合理用藥，因病施治，認真履行服務協議，為參保人員提供優質醫療服務。
第十三條 醫保經辦機構應不斷完善基本醫療保險信息系統，開展慢性病門診費用聯網直接結算，實施慢性病門診費用智能審核，加強對慢性病門診治療藥品使用量、價格等信息的監測、統計分析和監督管理。
第十四條 醫療機構、參保人員以欺詐手段騙取醫保基金的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》（省政府令第284號）處理。醫保行政機關和醫保經辦機構工作人員、醫療專家濫用職權、徇私舞弊的，依照有關法律法規和規定嚴肅處理。
第十五條 本辦法自2020年7月1日起施行，有效期至2021年12月31日。原《合肥市特殊病門診管理暫行辦法》（合醫改辦〔2019〕14號）同時廢止。