各縣、區人民政府，市政府各部門、各單位，中央、省屬在武各單位：
《武威市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作實施方案》已經市政府第107次常務會議審定通過，現印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。
武威市人民政府辦公室
2020年12月23日
武威市區域點數法總額預算和按病種分值
付費（DIP）國家試點工作實施方案
為認真貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《國家醫保局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點城市名單的通知》（醫保辦發〔2020〕49）精神，進一步深化醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫保基金使用效率，推進區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP），探索建立適合醫療服務體系和醫保管理能力的DIP付費體系，根據國家醫療保障局DIP付費試點工作安排和甘肅省醫療保障局的工作要求，結合我市實際，特制定《武威市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作實施方案》。
一、基本原則
堅持以人民為中心，把點數法和區域總額預算結合，促進醫療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫療需求。堅持透明高效，以客觀數據為支撐，充分反映醫療服務產出，調動醫務人員積極性。堅持尊重醫療規律，實行多元復合支付方式，實現住院醫療費用全覆蓋。堅持動態維護，多方溝通協商，完善病種組合目錄、病種分值等動態維護機制。
二、工作目標
按照國家“五個一”（即制定一種標準，完善一系列政策，建立一套規范，培養一支隊伍，打造一批樣本）要求，從2021年開始至2023年底在全市定點醫療機構開展DIP付費試點工作。用3年左右的時間，實施醫保支付方式改革，逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的DIP付費和績效管理體系，發揮醫保支付的激勵約束作用，建立定點醫療機構自我約束機制和風險責任意識，有效控制醫療費用不合理增長，提高基金購買服務效率，確保醫保基金可持續、健康發展。同時將DIP應用到醫院評價，促進醫院管理現代化、科學化、精細化，提高醫院管理水平。
（一）實行醫保基金總額控制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。將收支預算與支付方式相結合，以市為單位實行區域醫保基金總額控制，科學測算、合理分解異地就醫、門診慢特病、生育津貼、DIP付費等各類總額控制指標，確保基金支出穩定可控。參照上年度醫保費用支出情況，醫保基金按季向實施支付方式改革的醫療機構預付醫療費用，年度進行清算，緩解醫療機構資金運行壓力。
（二）推進DIP支付方式改革試點。對住院醫療服務，主要按病種分值付費（DIP）。DIP付費統一執行《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》和DIP病種目錄庫（1.0 版）以及國家醫療保障局頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼和病案首頁等標準。DIP相對權重等數據指標以全市納入支付方式改革醫療機構近三年發生的合理費用數據為主要依據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。醫療機構DIP醫保費用按年進行結算。
（三）完善其他醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。慢性病、精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例實行按床日付費，探索建立日間手術、不宜打包付費的復雜病例、生育醫療費用、產前檢查等醫療事項更加科學有效的付費方式。
三、工作重點
（一）開展前期準備。招標確定第三方技術支持服務單位，對市縣區醫療保障部門及經辦機構和擬開展支付方式改革醫療機構的相關人員，開展DIP基礎知識的普及培訓以及DIP編碼、病案管理、病案首頁質量管理等業務培訓。（市醫保局、市財政局、市衛生健康委、市大數據服務中心、各縣區政府，排第一的單位為牽頭單位，下同）
（二）完善分組規則。嚴格執行國家統一確定的DIP分組規則、病例信息采集、權重測算等標準。根據試點醫療機構業務開展實際情況，對分組規則適當進行本地化調整。（市醫保局、市衛生健康委、領導小組辦公室政策專家組）
（三）測算相關數據。編制分解總額控制指標，制定醫療費用預付、結算流程，根據歷史數據確定病種相對權重，組織開展日間手術項目申報審核，確定按病種付費、按床日付費、按人頭付費的病種，測算確定相關付費標準。（市醫保局、市財政局、市衛生健康委、領導小組辦公室政策專家組、各縣區政府）
（四）完善信息系統。指導各定點醫療機構嚴格按要求規范臨床病歷信息、醫保收費信息，完善醫院管理系統，做好與DIP管理結算系統的對接。（市醫保局、市衛生健康委、市大數據服務中心、領導小組辦公室信息技術指導組、各縣區政府）
四、實施步驟
按照國家醫保局“頂層設計、模擬測試、實施運行”三步走的工作安排和統一部署，穩妥推進試點改革相關工作。實施過程中遇到新問題將依據上級規定進行調整。
（一）基礎建設階段（2021年3月底前）
1.成立DIP試點工作領導小組及其工作組等組織機構。在國家DIP分組標準確定后盡快確定技術支持公司。（領導小組辦公室信息技術指導組）
2.完成全市區域內定點醫療機構近三年的病案首頁數據采集工作。對區域內定點醫療機構進行DIP專項集中培訓。（領導小組辦公室醫院指導組及信息技術指導組）
3.以國家統一的分組器為基礎，根據全市各定點醫療機構的類別、級別、專科特色以及就診人群等特點對分組器進行本地化調整，建立武威版的DIP分組平臺。同時，對近三年的數據進行模擬運行，并與當年基金收支進行校對性分析。（領導小組辦公室醫院指導組及信息技術指導組）
4.建立DIP信息采集平臺。根據國家最新標準，制定病案首頁相關信息的數據質量標準，包括診斷及編碼、手術名稱及編碼、主要治療方式等。（領導小組辦公室醫院指導組及信息技術指導組）
5.各定點醫療機構按照平臺接口標準做好HIS系統改造工作，按標準填報病案首頁及電子病歷信息。（領導小組辦公室信息技術指導組）
6.組織全市區域內定點醫療機構進行病案數據質量管理培訓。（領導小組辦公室醫院指導組及信息技術指導組）
7.開展數據質量評估。組織專家對各定點醫療機構病案進行審核，對審核中發現的問題，要求醫院進行修改完善，提高醫院病案質量。對上傳的信息進行評估，對不符合標準的上傳信息要求醫療機構及時修改，確保上傳信息的標準化、完整度和準確性。對于部分中小醫院病案質量達不到標準的，進行再次培訓。（領導小組辦公室醫院指導組）
8.所有定點醫療機構規范使用疾病手術編碼和住院病案首頁。全面啟用《醫療保障疾病診斷分類及代碼1.0版》和《醫療保障手術操作分類與編碼1.0版》《衛生部關于修訂病案首頁的通知》（衛醫政發〔2011〕84號），并使用《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）的通知》（國衛辦醫發〔2016〕24號），規范填寫住院病案首頁，客觀反映住院期間診療信息。同時，做好HIS和病案系統的改造工作，實現病歷資料等數據上傳工作。（領導小組辦公室醫院指導組、各縣區醫療保障局）
（二）模擬運行階段（2021年4月—2021年11月）
1.運用武威版DIP分組器對不同類別、級別、專科特色的醫療機構上傳的數據進行分析、測算，測算指標包括：各診斷相關組的權重、就診人次、費用結構、平均住院日、中低風險組院內死亡率等。（領導小組辦公室醫院指導組）
2.擬定出臺按DIP預算管理實施方案。根據我市前三年總額收支情況和年度基金收入情況試運行DIP；并根據各醫院各疾病診組費用情況和占比，確定各醫院的年度付費預算指標，并組織專家對數據分析結果進行評估，確定DIP付費病種組和各組支付標準并按DIP付費。（領導小組辦公室醫院指導組）
3.利用DIP對定點醫療機構進行服務績效評價。（領導小組辦公室醫院指導組）
4.完成醫保、衛健信息互通，將全市所有定點醫療機構（含社區衛生服務中心、衛生院）的信息系統進行改造，并完成系統對接工作。（領導小組辦公室信息技術指導組）
5.將DIP結果及服務績效評價結果，作為年終清算的重要依據，做好年度清算工作。（領導小組辦公室）
（三）實際付費階段（2021年12月-2023年12月）
DIP正式上線投入運行，提出完善DIP付費體系和下一步推廣方案。2021年12月至2022年12月，全市定點醫療機構全部實行DIP付費，2023年總結經驗，全面推廣。（領導小組辦公室）
五、工作要求
（一）加強組織領導，高效抓好落實。為加強對試點工作的組織領導，成立由市政府分管負責同志任組長，市政府有關部門和各縣區政府分管負責同志為成員的武威市醫保支付方式改革國家試點工作領導小組。各縣區、各部門單位要高度重視，足額落實工作經費，切實擔起工作責任，建立綜合協調工作機制。對工作推進中遇到的突出問題，要及時匯報工作領導小組研究解決，確保試點工作扎實有序推進。
（二）加強部門協作，形成工作合力。各部門要切實從深化醫保體制改革的大局出發，分解目標任務，明確時間進度，責任落實到人，嚴格根據職責分工積極推進醫保支付方式改革。同時要建立常態化協調溝通機制，按時間節點推進各項改革工作。市醫保局牽頭試點工作，負責制定實施方案、DIP付費測算和組織實施等日常工作，利用DIP對醫療機構進行績效管理與考評。市衛健委負責制定病案首頁行業標準和規范、加強臨床路徑管理等，督促各醫療機構配合醫保部門按時完成信息化和標準化改造，確保數據填報上傳的準確性、真實性、及時性。市財政局負責保障市本級醫保支付方式改革試點工作經費。各縣區政府負責保障本轄區醫保支付方式改革試點工作經費。各定點醫療機構務必高度重視，制定切實可行實施方案，按時完成病案首頁數據采集工作。
（三）加強培訓宣傳，統一思想認識。各部門、各定點醫療機構要高度重視此次改革試點工作，加強隊伍培訓，加強編碼員等專業人才隊伍建設，加大病案質量管理力度，為項目實施提供智力支持和信息支撐。對在實施過程中遇到的困難和問題，要統一思想認識，做好宣傳動員、政策解釋工作，確保改革試點工作有條不紊推進。
（四）加強督促考核，確保任務落實。各牽頭部門要按照推進節點，及時掌握配合部門工作進展情況，涉及重大問題要主動提請領導小組協調解決。同時建立工作監督考核機制，將各定點醫療機構工作配合情況列入年度考核范圍，與年終績效、醫保結算相掛鉤。
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附件：武威市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作領導小組名單
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附件
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武威市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作領導小組名單
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一、領導小組組成人員
組?長：王?雁 ? ?市政府副市長
副組長：李懷金 ? ?市政府副秘書長
????張浩曉 ? ?市醫保局局長
成?員：柴爾東 ? ?市財政局副局長
????張學龍 ? ?市衛健委副主任
????馬登峰 ? ?市醫保局副局長
????李開歡 ? ?市大數據服務中心副主任
????劉光前 ? ?民勤縣委常委、縣政府副縣長
????楊贊拉吉 ?涼州區政府副區長
????張連科 ? ?古浪縣政府副縣長
????褚建華 ? ?天祝縣政府副縣長
領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫療保障局，張浩曉同志兼任辦公室主任，馬登峰同志兼任辦公室副主任。
領導小組成員因工作調整，由成員單位接替工作的同志替補，不另行文。
二、領導小組及辦公室職責
（一）領導小組職責。認真貫徹落實國家關于醫保支付方式改革試點工作決策部署，協調試點工作中的重大政策和重大事宜，整體推進試點工作。定期聽取試點工作情況匯報，研究醫保支付方式改革試點工作中的重大事項，協調解決試點工作中的重要問題。
（二）領導小組辦公室職責。負責醫保支付方式改革試點的日常工作，加強與各成員單位的銜接協調，收集匯總工作進展情況，分析存在的問題和困難，提出意見建議，完成領導小組交辦的其他工作。
領導小組辦公室下設政策專家組、信息技術指導組、醫院指導組。
1.政策專家組。由市醫療保障局牽頭，市衛健委、市財政局及各定點醫療機構醫院管理專家、臨床專家、經濟學專家組成。負責組織協調DIP試行工作中的相關政策措施落實與基礎工作的協調配合，建立試點專家庫，組織業務培訓等工作。
2.信息技術指導組。由市醫療保障局牽頭，市衛健委、市大數據中心，各定點醫療機構信息部門以及國家和省級相關信息系統專家組成。負責落實國家DIP技術規范，開展信息系統建設與維護以及病案首頁數據采集和數據質量督導檢查，病案首頁數據庫與DIP管理平臺對接的有關技術工作，以及組織數據采集與信息管理相關工作人員培訓等。
3.醫院指導組。由市醫療保障局牽頭，市衛健委、各縣區醫保局和衛健局、二級以上定點醫療機構負責人組成。負責病案首頁數據字典與主要診斷的維護，負責醫保、醫療機構相關工作人員培訓，負責做好醫療機構與醫保疾病分類與手術操作分類（ICD-10醫保V1.0與ICD-9醫保V１.0版）的匹配工作，負責利用DIP方法開展醫療服務績效評價、質量監測、編制DIP工作簡報和年度評價報告，負責醫保、醫療機構相關工作人員培訓等工作。