??? 9月11日上午，金華市醫療保障局召開金華醫保基金“三結算”改革持續落地新聞發布會。
??? 發布人：
??? 應朝華 市醫保局黨組成員、副局長
??? 張瑋琦 ?市醫保局醫藥價格和采購處處長、四級調研員
??? 呂警軍 市醫保中心副主任
??? 施曉蕾 市醫保中心副主任
??? 主持人：
??? 葉 ?芳 市醫保局辦公室副主任
??? 發布會上，市醫保局黨組成員、副局長應朝華介紹了我市醫保基金“三結算”改革持續落地有關情況。
??? 近年來，我國醫療保障體系持續深化改革，其中“三結算”模式正深刻重塑醫療機構、醫藥企業、商業保險公司與醫保基金之間的結算機制。該模式包括醫保對醫療機構即時結算、對醫藥企業直接結算、對商保公司同步結算三個方面，是醫保部門大力支持、服務醫藥行業發展的重要舉措。根據國家、省統一部署，金華醫保積極推進“三結算”落地。截至目前，即時結算累計撥付3.02億元；直接結算覆蓋所有定點醫藥機構；同步結算完成理賠6516人次，賠付351.12萬元。下面我分別介紹一下三方面的具體情況。
??? 一、即時結算方面：激活醫療機構發展新動能。我市通過流程再造、智能管控與結算聯動，創新建立醫保基金“日結算、月核算、年清算”新型結算體系，將醫保基金撥付時限從30個工作日壓縮至1個工作日。日結算按前一日職工醫保申撥額的70%撥付，進一步提升醫保資金支付效率，緩解醫療機構墊資壓力。截至目前，即時結算已基本覆蓋全市所有二級及以上定點醫療機構，累計即時撥付醫保基金達3.02億元，在結算效率得到顯著提升的基礎上，醫療機構能將更多資源投入醫療服務質量提升和患者就醫體驗優化等關鍵環節。
??? 下一步，我市將持續擴大日結算覆蓋范圍，逐步延伸至二級以下及基層醫療機構，進一步助力醫療機構提升資金周轉效率，支持其優化學科建設與服務供給。同時，深化三醫聯動，推進“結算—采購—支付”全鏈條協同，全面提升醫保改革綜合效能。
??? 二、直接結算方面：暢通醫藥企業資金循環。今年以來，我市積極推進醫藥集中采購平臺直接結算改革。市醫保部門通過制定醫保、醫療、醫藥三方對賬及結算業務流程，進一步規范結算撥付時限，提升結算服務效能，同時積極指導醫療機構完成授權簽訂與協議配置，及時做好系統信息維護。截至4月底，已實現所有符合條件的定點醫藥機構平臺直接結算全覆蓋。
??? 目前，通過浙江省醫藥集中采購平臺采購的藥品和醫用耗材貨款，已全部納入平臺直接結算。對于國家集采、省際聯盟采購、省級集采中選品種及醫保協議期內國談藥，嚴格實行驗收入庫次月底前結清；非集采品種也需按合同約定，原則上在收貨次月底前完成支付，切實保障醫藥企業貨款及時回籠。醫保基金直接對接企業，減少中間環節，大幅簡化流程，加快企業資金周轉，既為研發和生產補充了資金，也保障了藥品穩定供應與質量提升，有效打通了醫保機構、醫療機構和配送企業之間的結算通道。
??? 下一步，市醫保局將全面落實全省部署，加強組織實施，指導醫療機構按時履約付款，保障結算規范、準確、有序。同時，將貨款結算情況納入醫保協議管理，對結算及時的機構給予預付金、日結算及集采周轉金等傾斜支持，對未按時支付的機構依法依規采取暫停即時結算等措施。還將持續完善智慧醫保系統，推動子系統數據互聯互通，確保直接結算安全、穩定、高效運行。
??? 三、同步結算方面：打通便民服務“最后一公里”。為解決傳統商保理賠流程繁瑣、周期長、體驗差等問題，我市積極探索醫保與商保“同步結算”改革，充分發揮醫保數據價值，重塑群眾就醫理賠體驗。醫保部門與上海保交所等單位協作，共同制定“雙平臺一通道”理賠模式及技術標準，于去年5月上報建設方案并成為省級試點。通過推動醫療機構信息系統改造，加快同步結算落地。目前，全市已有23家二級以上醫療機構成功接入“雙平臺一通道”，其中包括17家三級醫療機構，三級醫療機構的接入率達到89.47%。已有3家保險公司的84款產品實現院內實時快捷理賠，累計理賠6516人次，賠付351.12萬元。
??? “雙平臺一通道”打破原有醫保與商保信息壁壘，實現數據互聯互通和業務流程標準化整合。同步結算顯著提升了服務效率與群眾體驗。參保人出院時即可完成商保理賠，實現“最多跑一次”，無需提交病歷、票據或奔波報銷，理賠周期由30天縮短至“秒到賬”，有效解決墊資和跑腿難題。
??? 下一步，市醫保局將持續完善“雙平臺一通道”運行機制，積極擴大醫療機構和商保機構接入范圍，推動同步結算應用擴面提質，不斷提升服務便捷性和群眾滿意度，深化商業健康保險一站式結算改革，全力擦亮全民安心醫保城市“金名片”。
??? 問題一：推進醫藥集中采購平臺直接結算改革大大提高了貨款結算效率，但要求醫療機構在收貨后次月底前完成結算，是否會給醫療機構帶來資金周轉壓力？
??? 金華市醫保局醫藥價格和采購處處長、四級調研員張瑋琦回答：直接結算確實對醫療機構的回款時效提出了明確要求，但我們始終注重政策協同和多方平衡，已配套出臺了一系列支持舉措，全面減輕醫療機構的資金運轉負擔。具體來說：一是在年初就向符合條件的醫療機構提前預付兩個月的醫保周轉金，并堅持在每月底前預撥上月醫保結算金額的90%，穩定機構現金流；二是全面推進醫保基金“日結算”，實現醫保基金按日撥付，大幅縮短資金到位周期；三是對貨款結算信用良好的醫療機構，額外在醫保預付金額度、日結算優先支持及集采專項周轉金等方面給予激勵；四是對集采藥品和耗材，提前向醫療機構預付不低于年度約定采購金額30%的貨款，有效緩解集中支付壓力。這一組合政策旨在多維度強化資金保障，確保醫療機構在高效回款的同時持續提升服務質量。
??? 問題二：對醫療機構開通“日結算”后，是否增加基金安全風險，如何進行有效防控；定點醫療機構想要開通“日結算”功能，應如何申請？
??? 金華市醫保中心副主任施曉蕾回答：我們同步構建“智能風控+事前審核”機制，上線涵蓋“累計金額大于總額預算即暫停日結算”等八項風控規則，對存在基金運行風險的定點醫療機構，暫停其日結算資格，待風險排除后于次月恢復。同步實施“參保人90天內用藥及就診記錄查詢”等實時監控功能，強化全流程監管，切實保障醫保基金安全平穩運行。
??? 醫療機構申請“日結算”功能的流程簡潔高效，全程線上辦理。具體步驟是：首先，機構管理員需登錄“兩定機構醫療保障信息平臺”，在“醫藥機構各類費用申請”模塊中選擇“日結資格申請”；之后，簽署《委托省醫藥集中采購平臺發起統一付款授權通知書》和《全國綜合業務服務平臺代收業務委托付款授權書》，明確資金撥付流程和權限；最后，提交申請并由醫保經辦機構進行審核，一般在5個工作日內完成審批，通過后次月即可開通日結算功能，實現醫保基金按日撥付。整個流程清晰便捷，醫療機構如有疑問也可隨時聯系屬地醫保經辦人員獲得協助。
??? 問題三：目前“雙平臺一通道”已取得顯著成效，下一步將在哪些方面進一步完善？
??? 金華市醫保中心副主任呂警軍回答：“雙平臺一通道”項目是金華深化醫保商保融合、方便群眾就醫結算的重要創新。截至目前，平臺共發布26項接口標準，為全省推廣提供了堅實技術基礎。醫保數據的規范共享也為商保產品精準設計和科學定價提供了有力支撐，進一步激活數據要素價值。此外，信息透明與實時共享增強了參保人、醫療機構與保險公司之間的互信，既避免了患者擔憂理賠拖延，也防范了保險逆向選擇風險，有助于優化商保市場生態，提升多層次醫療保障水平。
??? 下一步，我們將從三方面重點推進：第一持續擴大接入范圍，在三級醫療機構全面接入的基礎上，進一步推動二級醫療機構和有條件的基層醫療機構接入，同時擴大合作保險公司的覆蓋面，讓更多群眾享受到“一站式結算”的便利；第二筑牢數據安全基礎，嚴格執行省級平臺制定的統一接口規范和數據流轉標準，強化數據加密與權限管控，保障參保人信息不被泄露和濫用；第三加強資金風險防控，完善商保公司預付金管理制度，對賬戶資金流動實現實時監測和預警。我們也在積極探索第三方資金墊付機制，由具備資質的第三方機構臨時墊付理賠資金，事后與商保公司統一清算，徹底消除醫療機構顧慮，推動“同步結算”模式更可持續、更廣覆蓋。