關于深化醫療保障制度改革的實施辦法
（征求意見稿）
????為推進我市醫療保障事業高質量發展，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《醫療保障基金使用監管條例》《中共安徽省委安徽省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》精神，結合我市實際，制定本辦法。
????一、總體要求
????（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，堅持以人民健康為中心，堅持應保盡保、保障基本，穩健持續、防范風險，促進公平、筑牢底線，治理創新、提質增效，系統集成、協同高效的基本原則，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康宣城行動實施，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務，為建設新階段現代化美好宣城提供有力支撐。
????（二）改革目標。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障制度更加成熟定型。實現基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障政策制度、基金管理、協議管理、經辦服務、信息系統的全市統一，群眾看病就醫便捷度顯著提高。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、長期護理保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。
????二、完善公平適度的待遇保障機制
????（三）健全基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加、分類保障的基本醫療保險制度和政策體系。將待遇與繳費、居民人均可支配收入、醫療衛生費用支出、醫療機構技術等級等因素掛鉤，健全可持續的待遇動態調整機制，全市執行統一的醫保支付政策。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，進一步完善城鄉居民門診共濟保障機制。根據國家和省統一部署，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機制。
（四）建立統一規范的醫療救助制度。建立健全醫療救助對象及時精準識別和動態認定核查機制，建立多部門協同、信息互通共享的綜合醫療救助體系，將符合條件的救助對象納入救助范圍。統一規范醫療救助政策制度、基金管理、協議管理、經辦服務、信息系統。實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，合理確定農村醫療保障待遇水平。進一步完善城鄉居民基本醫療保險參保個人繳費資助政策，全額資助特困人員；定額資助低保等救助對象。增強醫療救助托底保障功能，明確診療方案，實行首診負責制和轉診審核制等措施，降低醫療成本。提高年度醫療救助限額，在年度限額內實現重點救助對象政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例不低于70%，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。
????（五）構建多層次醫療保障體系。健全基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等補充醫療保險制度，在保障公平基礎上，提高特殊困難群眾、重特大疾病和多元化醫療需求保障水平。探索建立長期護理保險制度，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障。加快發展商業健康保險，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，加快商業醫療保險、意外保險、長期護理保險等產品供給。突出加強健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制。
????（六）執行醫療保障待遇清單制度。嚴格落實醫療保障待遇清單制度，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，清理超出清單授權范圍的政策，糾正過度保障和保障不足問題，促進待遇保障水平與經濟社會發展水平、醫療保障基金承受能力相適應。
????（七）健全重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。建立健全重大疫情綜合醫療保障應急預案，完善費用結算、清算機制，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體、特定疾病、突發疫情等醫藥費豁免制度，對符合診療方案的醫藥費，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫后顧之憂。通過財政資金、醫保基金等共同出資建立重大疫情醫療救治醫保應急儲備金，防范重大疫情醫藥費支付風險。統籌使用醫保基金和公共衛生服務資金，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
????三、健全穩健可持續的籌資運行機制
????（八）健全籌資分擔和調整機制。深化全民參加基本醫療保險計劃，就業人員參保由用人單位和個人共同繳費；非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。落實基本醫療保險基準費率制度，合理確定費率，執行省公布的職工醫保個人繳費基數。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，鼓勵社會資本對醫療救助基金投入，拓寬醫療救助籌資渠道。
????（九）全面加強基金預算執行監督和績效管理。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制醫療保障基金收支預算，完善基金預算執行分析報告制度，加強預算執行監督，增強預算執行約束力，樹立預算在基金管理中的核心地位，全面實施基金預算績效管理。完善數據統計與報表制度，分類做好醫保基金中長期收支精算工作。健全基金運行風險評估和預警、通報機制，定期開展基金運行綜合分析，實現醫保基金安全穩健運行。根據國家、省統一部署，落實跨區域基金預算試點及異地就醫省級周轉金管理制度。
????（十）鞏固完善市級統籌。鞏固完善基本醫療保險和生育保險市級統籌，推進補充醫療保險、醫療救助、長期護理保險等的市級統籌，與基本醫保統籌層次相協調，提高基金管理水平與使用效率，增強抗風險能力。探索推進醫療保障部門垂直管理，建立與統籌層次相適應的行政管理與經辦服務體制。按照轄區常住人口或醫藥機構數量，合理確定經費保障。
????四、建立管用高效的醫保支付機制
????（十一）從嚴從實強化醫保目錄動態管理。嚴格落實國家醫保目錄，執行全省統一的醫保藥品、診療目錄、醫療服務設施目錄，建立健全管用高效的醫保目錄動態調整、國家談判藥品落地工作機制，嚴格落實省級采購藥品耗材醫保支付標準政策。根據醫保基金承受能力等因素，動態調整醫保目錄個人先行自付比例。按照國家、省統一部署，探索建立民族藥品、中藥飲片、治療性醫院制劑醫保支付準入退出機制。
????（十二）持續深化醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理辦法，簡化優化推進定點醫藥機構納入協議管理程序,建立健全定點醫藥機構公示公信制度。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，鼓勵定點醫藥機構創新醫療服務方式，推進跨區域就醫協議管理機制，探索跨區域定點醫藥機構協同監管新方法。加快推進全市統一認證的電子醫保協議管理工作，落實定點醫藥機構履行協議考核辦法，建立行為規范、服務質量和費用控制考核評價體系，強化結果運用，完善定點醫藥機構準入退出機制。
????（十三）持續推進醫保支付方式改革。實行醫保基金區域總額預算管理，建立健全醫保經辦機構與醫療機構之間協商談判機制。推行以總額預算下的按疾病診斷相關分組點數付費、按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式。推行門診特殊慢性病按人頭付費、適宜病種“同病同保障”付費。探索醫療服務與藥品分開支付。完善緊密型縣域醫共體按人頭總額預付和城市醫聯體按服務人口總額付費管理，加強醫共體牽頭單位醫保基金專戶管理與監督考核。探索中醫藥適宜技術與優勢病種醫保支付方式，促進中醫藥服務發展。
????五、建立健全醫療保障基金監管和執法體系
????（十四）建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體系。將醫保基金監管作為醫保工作的“生命線”，構建醫保基金安全運行長效機制，堅決維護和保障基金安全。加強醫保基金監管能力建設，建立執法人員名錄庫，定期開展執法能力培訓。加強醫療保障公共服務機構內控機構建設，全面落實協議管理、費用監控、稽核審核責任。實行定點醫藥機構動態管理和退出機制。加強醫保基金監管隊伍建設，明確鄉鎮基金監督檢查員。建立醫保社會義務監督員和醫保基金監管派駐督導員制度，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。
????（十五）創新醫保基金監管方式。建立監督檢查常態機制，每年組織開展一次全覆蓋專項治理。加快建立全市統一的醫保智能監控系統，推進智能監控系統與醫療機構信息系統互聯互通，實現對醫療服務事前、事中、事后全過程監控，提升基金監管精準化、智能化水平。建立信息強制披露制度，依法依規公開醫療費用信息，完善醫保費用縣鄉村三級公示制度。健全醫療保障社會監督激勵機制，設立監督舉報電話，完善欺詐騙保舉報獎勵制度，提高舉報獎勵標準，及時足額兌現獎勵資金。
????（十六）依法追究欺詐騙保行為責任。落實醫保基金監管相關法律法規，全面推行行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度，推進行政執法規范化。建立信用評價指標體系，推動醫療保障信用體系建設，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益行為，嚴格落實欺詐騙保案件移送機制，將經查屬實的案件及時移交紀檢監察、司法等相關部門依規依法處理。加大典型案例曝光力度。
????六、協同推進醫藥服務供給側改革
????（十七）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家和省組織藥品、醫用耗材集中采購和使用政策措施。建立采購、交易、結算、監督一體化醫藥集中采購監測監管體系，試點醫保基金與醫藥企業直接結算。完善醫保基金預付制度，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。?
????（十八）完善醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主的藥品、醫用耗材價格形成機制，治理藥品、高值耗材價格虛高。完善醫療服務項目準入制度，加快上報新增醫療服務價格項目，加快審核新開展醫療服務項目價格，建立科學合理定價和動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。進一步完善醫藥價格信息監測和發布制度，綜合運用監測預警、函詢約談、提醒告誡等方式規范醫療機構和藥企價格行為。
????（十九）增強醫藥服務可及性。加強醫療機構基本藥物、醫保藥品、醫用耗材配備和使用，保障群眾基本用藥需求。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系。合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展，補齊緊缺醫療服務短板。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，嚴控超常超量配備。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，強化處置應對能力。
????（二十）加快提升醫療服務能力。規范醫療機構和醫務人員診療行為，落實醫療質量安全核心制度，推行處方點評制度，強化診療合理性評價，保障醫療及醫保基金安全。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
????七、優化醫療保障公共管理服務
????（二十一）全面提升醫療保障公共服務能力。醫保經辦業務全部進駐政務服務中心，全面實現醫療保障公共服務標準化、規范化，依托“皖事通辦”平臺穩步推進“一網通辦”和“全程網辦”，持續拓展網辦事項的深度和廣度；探索推進“智慧醫保”平臺建設，充分運用“互聯網+醫保”，堅持傳統服務方式與智能化服務創新并行。扎實推進長三角醫療保障一體化發展，通過長三角政務服務網或長三角掌上APP，實現參保人員長三角跨省基本醫療保險關系轉移接續。著力推動長三角異地就醫結算方式一體化，建立統一的“三大目錄”，多渠道開展異地就醫網上備案，建立長效異地就醫業務和醫保醫師協同管理機制；探索建立異地就醫醫保聯動監管機制。多角度、全方位推動醫療保障公共服務便利共享。
????（二十二）高起點推進標準化和信息化建設。落實國家醫療保障業務標準和技術標準，建設“標準規范統一、平臺統一部署、數據市級集中、網絡全面覆蓋”的醫療保障信息平臺，實現與定點醫藥機構互聯互通。通過市數據資源局大數據中心，加強醫保與政務、公安、民政、稅務等信息系統的互聯互通，強化醫保數字化管理，讓“數據多跑路，群眾少跑腿”。大力推廣醫保電子憑證，實現與居民身份證、“安康碼”等應用互聯，豐富定點醫藥機構結算、掛號、支付等應用場景。嚴格規范數據管理，明確系統應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強數據開發利用，突出應用導向，提高醫療保障管理能力和公共服務水平。
????（二十三）科學有效強化醫療保障經辦能力建設。持續深化醫療保障系統行風建設，開展“行風建設提升年”行動，構建全市統一的醫療保障經辦管理體系，抓好基層經辦服務隊伍建設，因地制宜明確經辦機構，實現市縣鄉村全覆蓋。探索建立醫療保障專業技術職稱序列。加大經辦能力培訓力度，提升專業能力，結合“好差評”制度的實施，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。深化醫療保障“放管服”改革，優化流程和資源配置，提高惠企便民服務效率和水平。政府合理安排預算，加強醫療保障公共管理服務能力配置，提供醫保經辦所需設施，在市長熱線或縣長熱線中設置醫保專席，強化技術支撐，健全接訴即辦和督辦問責機制。
????（二十四）高質量推進醫保治理創新。建立協商機制，健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商談判機制，通過建立公開透明的協商談判和溝通反饋渠道，形成聯動機制，緩解醫保醫療間的信息不對稱，提升雙方溝通與對話的能力。強化社會監督，推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入商業保險機構等社會力量參與經辦服務，加強招標管理和考核評價，考核結果與經辦費用安排掛鉤，打造公平公正的市場環境，鼓勵市場主體公平參與競爭，提供主體多元化、方式多樣化的醫保公共管理服務。規范和加強與科研機構、醫保協會（研究會）等社會組織的合作，更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持作用。
????八、加強組織保障
????（二十五）加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，充分認識改革的重要性、緊迫性和艱巨性，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，嚴格按照國家、省和市統一部署，健全工作機制，科學統籌、精準施策，壓實工作責任，確保各項改革任務落到實處。
????（二十六）增強協同配合。建立部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。市醫療保障部門負責統籌推進全市醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨行業的重大問題。各級財政部門要統籌做好醫保信息化、基金監管、隊伍建設等經費保障工作。
（二十七）營造良好氛圍。各地各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，提高醫保各項政策的知曉度。要及時回應社會關切，正確引導合理預期，充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向市委、市政府請示報告。