市社保服務中心，各區衛生健康委員會、醫療保障局，育才生態區教科衛健局：
??? 為進一步規范村衛生室醫保結算工作，嚴格落實各項醫療保障待遇，促進村衛生室醫保結算應結盡結，切實做到醫保惠民利民，現就有關事項通知如下：
一、高度重視，落實醫保聯網結算
村衛生室可通過醫保部門的“村醫通”、“海南醫保桌面智能終端”，以及衛生健康部門的基衛系統等結算方式為就醫人員開展醫保聯網即時結算。同時，村醫要落實第一責任人的職責，對因網絡中斷、設備損壞等各種問題導致無法聯網結算的，應在2天內向轄區醫保部門報告。各區醫保部門要及時向相關部門反饋，并保持跟進直至問題解決。
二、兜底保障，開展醫保手工結算
村衛生室如因各種原因導致暫時無法醫保聯網結算的，必須開展手工結算。具體流程如下：
（一）手工結算登記。由村醫根據醫保政策測算醫療保障待遇，只收取患者個人自付的費用，填寫《村衛生室門診醫保手工結算登記表》，并由患者簽名按手印予以確認。因年度起付線、封頂線、大病保險、醫療救助等原因導致手工結算出現誤差的，可由村醫補錄系統后，憑醫保結算單協調村民進行多退少補。
（二）報衛生院審核。村醫應于手工結算后一個月內（不得跨年度）將登記表提交上級衛生院審核。衛生院要安排專人開展審核工作，審核時限為1個工作日，主要核實未開展聯網結算的理由是否合理、村醫用藥是否規范等。對審核通過的予以簽名確認，審核未通過的應告知理由，并要求限期整改。
（三）補錄就醫信息。經衛生院審核通過后，村醫可使用衛生院系統登錄本村衛生室賬號，補錄手工結算的就醫信息，申請醫保基金支付。
（四）加強政策培訓。各區醫保局、育才生態區教科衛健局應定期組織村醫開展醫保政策培訓，主要對普通門診、“兩病”門診、新冠門診、慢性特殊疾病門診的待遇政策進行解讀，包括起付線、封頂線、報銷比例等，確保轄區村衛生室宣傳培訓全覆蓋，村醫順暢開展手工結算工作。同時要開展日常檢查指導工作，對未落實聯網結算和手工結算的，需對村醫進行約談，并報送區衛生健康委加強村醫管理。
三、有關要求
（一）提高政治站位，確實履行醫保結算職責。黨的二十大報告明確提出要健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系。村衛生室作為基層醫療機構，承擔著為城鄉居民看病報銷的重擔，是我市全面貫徹落實黨的二十大報告精神的重要抓手。各單位要高度重視，切實加強領導，壓實工作責任，促進我市村衛生室醫保結算率達到100%。
（二）規范“村醫通”管理，提供便捷聯網結算服務。根據《海南省“村醫通”設備管理辦法（試行）》，各區醫保局、育才生態教科衛健局要加強對“村醫通”設備的精細化管理，建立《“村醫通”設備使用管理工作臺賬》，并配合市醫保局做好設備調撥、處置、清查、統計等工作。市社保服務中心負責組織“村醫通”培訓和業務指導工作。
（三）及時撥付村衛生室醫保基金，提升基金支付效率。市社保服務中心要履行經辦機構職責，定期到基層醫療機構開展調研工作，及時發現村衛生室開展醫保報銷、醫保基金支付等方面存在的問題，通過優化業務流程、探索預付制等方式，確保村衛生室及時撥付醫保基金，解決村醫墊資困難。
（四）規范區村衛生一體化管理。已實施區村衛生服務一體化管理的衛生院，村級派出機構的一般診療費收費標準和醫保支付標準可與衛生院保持一致，村級派出機構的醫保結算資金撥付到衛生院統籌使用。
（五）及時上報存在問題。各村衛生室不得以任何理由拒絕為群眾開展醫保結算，對存在的問題要于2日內上報區醫保局。區醫保局對政策解讀、操作培訓等能立行立改的問題要于2個工作日內解決。對于設備損壞、網絡不通等故障問題要于1個工作日內按規定渠道上報并保持跟進解決。對于基金支付慢的問題要于1個工作日內上報市社保服務中心。工作中出現其他重大問題請及時上報市醫保局研究解決。
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三亞市醫療保障局??? 三亞市衛生健康委員會
? 2023年3月20日
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