??? 2021年上半年，在區委區政府的堅強領導和市醫保局的關心指導下，我局堅持以人民為中心的發展思想，主動擔當，積極作為，全面落實新冠肺炎特殊醫療保障政策，不斷提升醫療待遇保障和醫藥服務管理水平，積極加強醫保基金監督管理，加快推進醫療保障標準化、信息化建設，促進全區醫保事業平穩健康發展，持續增強人民群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感。
一、上半年重點工作情況
（一）深入開展黨史學習教育，提升黨員黨性覺悟。
我局按黨史學習教育要求，成立局黨史學習教育領導小組，印發實施方案，細化責任分工表，明確責任分工，層層落實責任。教育過程突出學黨史、悟思想、辦實事、抓整改、開新局，全力開展“我為群眾辦實事”實踐活動，做到黨史學習教育融入日常、抓在經常。今年上半年，召開黨史學習教育動員部署會、學習、宣講、黨課專題報告會共7場，收集“我為群眾辦實事”重點民生項目2項，撰寫調研報告2篇。1人獲“惠陽區優秀黨員”稱號，選送黨史微黨課獲市醫保系統微黨課比賽二等獎。
（二）協調各項醫療保障，助力全區疫情防控。
一是督促落實發熱咳嗽藥品銷售登記。開展定點零售藥店疫情防控監督檢查，發揮定點零售藥店疫情防控的前沿“哨點”作用，提升早發現能力。二是全力做好防控藥品物資供應和價格監測。繼續做好藥品和醫用耗材采購與價格監測工作，未出現用藥斷貨情況，防控藥品和醫用耗材等采購價格保持穩定。轉發并認真落實核酸檢測價格調整、疫苗接種結算標準等文件要求，切實減輕群眾費用負擔。三是積極做好新冠病毒疫苗接種工作。全局12干部職工已全部接種新冠病毒疫苗。
（三）持續推進醫保扶貧，鞏固醫保脫貧攻堅。
以問題為導向，建立一套醫保脫貧和醫療救助工作機制，解決醫保扶貧中存在的問題。一是建立部門間醫保脫貧協調機制，明確各部門醫保脫貧工作職責，做好醫療救助數據對接；二是建立數據錄入、公示及推送反饋機構。三是持續推進村衛生站聯網結算工作。積極配合衛健局推進“鎮村衛生服務一體化”，督促聯網結算，全區102個村衛生站100%實現聯網結算。實現困難群眾市內定點醫療機構就醫所有費用“一站式”結算，從“最多跑一次”升級為“一次不用跑”。據統計，2021年上半年，我區共資助困難對象參加基本醫療保險6832人，支出參保資金共204.96萬元；由于從2月啟用國家醫保信息系統，系統轉換后人保公司暫時無法提供醫療救助數據，截止1月30日，醫療救助基金支出72.83萬元，救助2472人次。
（四）推進藥品、耗材集中采購，減輕群眾看病購藥負擔。
積極組織醫療機構按需報量、實施采購、數據統計和及時回款工作，并加強督導。截至6月底，公立醫療機構在全藥網已選品規1098個，匹配率（全藥網上架品規2475個）為44.36%，已簽品規740個，品規上線率67.4%，采購（訂單）品規841個，簽訂合同金額7642.22萬元，已下訂單金額6269.34萬元；開展人工晶體、新型冠狀病毒（2019-nCoV）檢測試劑、超聲刀等11類醫用耗材等醫用耗材的集中帶量采購工作。同時，為進一步減輕人民群眾用藥負擔，積極鼓勵民營醫療機構積極加入藥品跨區域聯合集中采購、國家組織藥品集中采購。
（五）落實醫療服務項目整合，做好項目價格管理工作。
一是按上級部門的統一部署，及時將醫療服務價格政策轉發到各公立醫療機構，各項醫療服務價格政策基本落實到位。二是積極落實醫療服務項目整合工作。2021年第1季度，我區公立醫療機構第一批414項基本醫療服務項目整合價格現行總收入2743.57萬元，調增額81.88萬元，整合工作取得了初步效果。三是組織醫療機構做好2021年版廣東基本醫療服務項目和市場調節價醫療服務價格項目的公布和匹配工作，為接下來8月份執行新目錄工作打好其實基礎。
（六）落實醫保政策新規,提升群眾醫保獲得感。一是落實新修訂的《惠州市社會基本醫療保險辦法》、診療項目醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法、轉診（院）診治及異地就醫管理辦法、定點機構管理辦法及醫療保障待遇清單管理制度，提升門診共濟等保障能力。二是組織醫療機構做好門診特定病種接口改造工作，大幅度提升特定門診病種至58種；對2021年1月1日零時后診斷為高血壓和糖尿病列入特定門診不設年度限額，將6類重癥精神分裂癥、5種治療方式的惡性腫瘤特定門診不設年度限額，政策內合規醫藥費用醫保基金按療程按規定支付。區中醫院住院起付標準由400元調整為200元。三是多措并舉，大力推動“惠醫保”宣傳發動工作。通過政務公文發文至區各機關事業單位、鎮街，與人保公司聯合開展2次線下大型宣傳活動，并積極借助主流媒體宣傳發動，通過“線上+線下”、“集中+分散”宣傳相結合，深入發動群眾積極參保“惠醫保”。積極落實惠民利眾醫保政策，提升群眾醫保獲得感，幸福感。
（七）開展兩定機構考評工作，提高醫保服務質量。
為提高定點醫藥機構醫保管理質量，服務好參保人及患者的就醫購藥服務，我局聯合衛健、市場監督和社保部門，邀請醫療衛生專家于今年第一季度開展定點機構2020年度考評和信用等級評定工作，共考評定點醫療機構68家，66家被評為A級，2家被評為B級；考評定點零售藥店266家，244家被評為A級，17家被評為B級，3家被評為C級，1家已注銷，1家正在辦理變更手續。通過考評和信用等級評定，加強督促兩定機構落實好醫療保障政策，為參保人提供更好的醫保服務。
（八）加強醫保基金監管，維護人民群眾“救命錢”。
一是加強衛健、公安、市場溝通協調，強化信息交流，執行“省執法信息公示平臺”及省“雙隨機 一公開綜合監管平臺”公示制度。抽查“雙隨機、一公開”定點醫藥機構13家，在“信用惠州網”公示行政處罰2宗。在“省執法信息公示平臺”公示執法信息數據25條。二是開展醫保基金問題線索“清零行動”。“清零”問題線索1條，追回醫保基金23010元；查辦省審計發現個案3宗，追回醫保基金161.98元；立案查處作出行政處罰決定2宗，共計處罰款383.84元。三是組織醫療機構開展自查，自行糾正開具不合規門診處方、普通門診出現診斷與用藥不符、靜脈輸液重復收費、少數檢查無記錄、處方診斷與用藥不符等違規現象。四是深入開展“宣傳貫徹條例 加強基金監管”宣傳。通過開展集中宣傳活動、印制派發宣傳手冊、張貼宣傳海報、LED屏播放宣傳標語、漫畫燈展、宣傳車等群眾喜聞樂見的形式開展醫保政策宣傳。共開展集中宣傳活動2場，全區參與宣傳月活動定點醫藥機構400多家，發放醫保宣傳折頁、《條例》單行本、辦事指南等資料共計超過16000多份（冊），張貼海報2500張。五是督促醫療機構落實審計整改。省審計廳對惠州市社會保險基金審計，涉及惠陽區的定點醫療機構19家、醫保基金使用賬戶23個。據統計，至6月中旬，共追回醫保基金共計1062409.52元；退回參保人共27597.61元。
（九）加快醫保信息化建設，推進數字政府改革。
推動醫療保障信息平臺上線及后續工作，組織兩定機構做好15項醫療保障信息業務編碼貫標、平臺業務編碼維護，異地就醫門診“聯調測試”、門診特定病種接口改造和貫標、電子憑證應用場景推廣等工作。上半年，組織兩定機構參加上級信息化培訓和交流會3次；截止6月底，全區有定點醫療機構84家、藥店382家、醫師2002人、護士2314人、藥師398人已完成醫療保障信息業務編碼維護工作。
二、存在問題
一是基金監管力量薄弱，專業性有待提高。監管對象多、管理水平參差不齊，基金監管工作人員經驗不足，執法能力有待提高，監管手段相對滯后，調查取證較為困難，管理難度較大。二是藥品跨區域聯合集中采購改革執行力度有待加強。部分醫療機構藥品目錄匹配工作執行力度不夠，不利于按“價優者得”原則進行比價選擇采購平臺；部分醫療機構集中采購藥品訂單金額、合同轉化率仍然偏低，簽訂合同后未及時下訂單；部分醫療機構未按“價優者得”的原則在平臺上比價選擇采購平臺，仍慣性在原渠道采購藥品。三是因省平臺上線后，存在醫保個賬延遲到賬、部分醫療機構貫標工作不重視未落實到位等問題。
三、下半年工作計劃
（一）強化意識形態建設，堅持全面從嚴治黨。
大力開展黨史學習教育，持續推動學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想往深里走、往心里走、往實里走，認真落實“我為群眾辦實事”。大力加強黨的建設，落實“部門下沉”進社區制度，豐富黨員活動載體，積極開展黨員志愿服務活動，進一步發揮基層黨組織戰斗堡壘和黨員先鋒模范作用。嚴格落實意識形態工作責任制，牢牢把握意識形態工作的領導權、主動權、話語權。壓實黨風廉政建設“一崗雙責”，抓好監督檢查，緊盯疫情防控常態化、醫保扶貧、藥品集中采購、醫療服務價格整合、打擊欺詐騙保等重點工作加大督查督辦力度。
（二）加強醫保征繳及數據監測，健全多層次醫療保障。
一是完成2022年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作任務。聯合稅務、社保、財政等部門，組織宣傳發動和做好2022年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作，確保按時完成下達的征繳工作，實現“應繳盡繳”，保障群眾得到醫療保障服務。二是配合落實醫保支付方式改革。貫徹落實以按病種分值付費為主的支付方式改革。配合落實家庭醫生簽約服務工作和基層“同病同支付”政策。落實總額控制下的“總額付費、結余留用、合理超支分擔”緊密型醫聯體支付方式改革。落實高血壓、糖尿病等特定病種門診用藥保障制度。三是落實常態化醫保扶貧工作要求，加強困難人員醫療費用數據動態監測，聯合區衛健局進一步做好村衛生站“一站式”結算工作，實現困難人員看病就醫“一站式”結算，確保應保盡保和應救盡救。
（三）加大醫保政策宣傳，提高群眾醫保獲得感。
把醫保政策宣傳作為落實醫保惠民政策的重要抓手和根本途徑。采取派發宣傳折頁、張貼海報、舉辦培訓班、巡回宣傳、設置展板和宣傳展臺、戶外LED滾動播放宣傳視頻等多種形式，向廣大城鄉群眾宣傳城鄉居民基本醫保參保繳費、門診機構選點及變更、特定門診申請及報銷、醫療救助、打擊欺詐騙保、醫保電子憑證、“惠醫保”等相關政策。
（四）持續打擊欺詐騙保，加強兩定機構管理。
一是嚴厲打擊欺詐騙保行為。開展打擊欺詐騙保專項整治，用好行政處罰、信用管理等手段，加大對定點機構監督檢查力度，糾正各類違規行為。通報曝光欺詐騙保典型案例，鞏固震懾效果。二是建立健全機制。推動多部門聯合執法和信息共享，引入第三方監管力量，落實欺詐騙保行為舉報獎勵，推進醫保法治建設和誠信體系建設。三是加強兩定機構管理，規范定點機構服務協議管理，建立定點醫藥機構績效考核機制。
（五）做好藥耗采購管理、落實醫療服務價格政策。
督促公立醫療機構完成藥品、醫用耗材采購任務量及按時回款，加強藥品采購平臺信息監測，定期開展督查。加大對公立醫療機構醫療服務項目價格業務指導、監督檢查，推動第二批醫療服務項目價格調整在8月中旬順利實施，確保醫療服務項目價格政策落實到位。同時，鼓勵更多民營醫療機構參與藥品及耗材的集中采購。
（六）提升醫保公共管理，完善惠民利企服務。
一是加強與市醫保局、區委編辦、區社保分局等部門的溝通協調，積極做好區醫保經辦機構的設立和人員配備、職能劃轉等工作。二是優化經辦流程和服務方式，落實深化“放管服”要求，推動醫保經辦機構不斷簡化醫保經辦業務辦理，提供精準化、精細化的醫保公共服務，推動更多的辦理事項網上辦、下沉基層辦，為人民群眾提供更加便捷高效的醫療保障服務。三是推進醫療保障信息化建設，切實做好省平臺上線后的信息維護和管理運營工作，及時更新維護15項醫療保障信息業務編碼，為推進新時期醫療保障信息化標準體系建設貢獻力量。
?惠州市惠陽區醫療保障局
?2021年7月6日
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