??? 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《安徽省人民政府辦公廳關于印發安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號）要求，經征求省相關部門、各市醫保部門意見，結合我省實際，制定本細則。現面向社會征求意見建議。
??? 征集時間：2022年1月21日—2月8日（為加快文件出臺，征集意見時間為10個工作日）
??? 征集方式：電子郵箱，ahybjdyc@163.com
安徽省醫療保障局
2022年1月21日
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安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
（征求意見稿）?
第一章??總???則
第一條??為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《安徽省人民政府辦公廳關于印發安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號）要求，結合我省實際，制定本細則。
第二條??本辦法適用于安徽省職工醫保參保人員（以下簡稱職工），在普通門診就診過程中發生的醫療費用管理。
第三條??醫療保障行政部門負責職工醫保門診保障的政策制定、組織實施和監督管理工作。醫療保障經辦機構負責基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。
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第二章??個人賬戶計入和管理
第四條??隨用人單位參加職工醫保的在職職工，以及以統籌基金和個人賬戶結合模式參加職工醫保的在職靈活就業人員，個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。以單建統籌基金模式參加職工醫保的人員，不設立個人賬戶。
單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。以統籌基金和個人賬戶結合模式參加職工醫保的在職靈活就業人員，個人繳費除計入個人賬戶外，其余全部計入統籌基金；以單建統籌模式參加職工醫保的人員，個人繳費全部計入統籌基金。
第五條??以統籌基金與個人賬戶結合模式參加職工醫保的退休職工，個人賬戶由統籌基金按定額劃入。2022年起每年度劃入額度為840元，按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家規定調整。
第六條??有下列情形之一的，個人賬戶停止劃入：
（一）在職職工停止繳納或未按規定繳納基本醫療保險費的；
（二）職工（含在職、退休）死亡的。
???第七條??個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時，個人賬戶基金隨同轉移。
第八條??當年籌集的個人賬戶基金，按活期存款利息計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。
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第三章??門診共濟保障待遇
第九條??按照本細則調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金作為預算總額，合理確定門診共濟保障水平。
第十條??職工在定點醫療機構（急診、搶救除外）普通門診發生的，以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內醫療費用，由職工醫保統籌基金按規定支付。
第十一條??一個自然年度內，職工在統籌區域發生的政策范圍內普通門診費用，統籌基金的起付標準和支付比例按下列規定執行：
起付標準800元；一級定點醫療機構支付比例60%，二級定點醫療機構支付比例55%，三級定點醫療機構支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。
第十二條??職工一個自然年度內普通門診費用的統籌基金支付限額為2000元。
起付標準、支付比例與支付限額隨經濟社會發展狀況和基金承受能力適時調整，逐步提高門診共濟保障水平。
第十三條??職工住院期間不享受普通門診共濟保障待遇。統籌基金支付普通門診費用的金額，納入職工個人基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額管理。
經職工醫保門診共濟報銷后個人負擔的普通門診費用不計入大病保險報銷范圍。
第十四條??普通門診費用支付算法為：
普通門診費用支付額度=（政策范圍內普通門診費用－個人先付部分－起付標準）×相應級別醫療機構支付比例。
第十五條??基本醫保門診慢特病保障按照《安徽省基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》及其配套文件執行。
第十六條??職工醫保門診共濟保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。統籌基金支付限額僅限當年使用，當年度未使用完的額度不結轉、不累加到次年度。
職工辦理退休手續次月起，享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟保障待遇。普通門診費用的起付標準連續計算。
第十七條??下列門診費用不納入職工醫保門診共濟保障支付范圍：
（一）在職職工停止繳納或未按規定繳納基本醫療保險費期間發生的門診費用；
（二）職工住院期間發生的門診費用；
（三）已納入職工醫保住院、門診慢特病等支付范圍的門診費用；
（四）經職工醫保住院、門診慢特病等支付后剩余個人自付的門診費用；
（五）其他不符合規定的醫療費用。
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第四章??服務與結算管理
第十八條??建設完善處方流傳信息系統平臺，對職工本人在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，支持持處方在符合條件的定點零售藥店配藥和結算，支付比例按職工門診就診定點醫療機構的級別執行。
納入處方外配結算的定點零售藥店需符合資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理的要求，按規定接入醫保信息系統平臺，實現處方流轉、醫保結算、智能監控等的信息化。具體的遴選、管理與信息系統接口改造等由各統籌地區負責組織實施。
第十九條??探索將符合條件的“互聯網+”門診醫療服務納入門診共濟保障范圍，支付比例按互聯網醫院依托的實體醫療機構級別執行。實體醫療機構應為醫保定點醫療機構。
第二十條??暢通醫保信息系統服務，方便職工關聯其配偶、父母、子女身份信息，上傳結婚證、居民戶口簿等證明資料，實現統籌區域內個人賬戶支付家庭成員個人負擔的醫療費用，或繳納參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
加快醫保信息系統建設，推進職工家庭成員在省域內共濟使用個人賬戶。
第二十一條??職工及其關聯的配偶、父母、子女，憑本人的醫療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫保電子憑證等）在定點醫藥機構門診就醫或購藥，所發生的醫療費用符合職工個人賬戶支付范圍的，定點醫藥機構從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，由個人支付。
職工本人在定點醫療機構及處方外配門診費用累計達到共濟保障起付線的，由職工醫保統籌基金按規定支付，定點醫藥機構應當如實記賬。
第二十二條??繼續提升醫保異地就醫服務水平，精簡備案手續、優化備案流程，方便退休異地安置、長期駐外工作和按規定轉診異地就醫的職工異地門診就醫直接結算；對未能聯網結算的，憑醫療保障憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。
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第五章??監督管理
第二十三條??各統籌地區要堅持以收定支、收支平衡原則，加強醫保基金預算管理與基金稽核制度、內控制度建設。
第二十四條??各統籌地區醫保部門要建立對個人賬戶和門診共濟保障的全流程動態管理機制，對改革后門診結算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強監控。進一步健全醫保基金安全防控機制，適應職工醫保門診共濟保障機制建設，充分運用智能監控系統、實地稽核、第三方監管等措施，強化對醫療行為和醫療費用監管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。就醫地醫保部門將異地門診就醫、個人賬戶使用等同步納入監管范圍。
第二十五條??完善定點醫藥機構服務協議，及時將職工醫保普通門診共濟保障納入協議管理范疇。創新門診就醫服務管理辦法，加強定點醫療機構的門診住院人次比、大型醫療設備檢查陽性率、醫保藥品配備使用率等指標監測，定期統計、分析與比較，引導定點醫療機構規范提供診療服務。
第二十六條??完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對門診醫療服務可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；適時實施門診DRG支付方式改革；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十七條??根據國家及省統一部署，常態化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費用負擔。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十八條??各統籌地區可結合實際細化有關政策措施。加強宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳基本醫療保險共建共享、互助共濟的理念，廣泛開展對醫保經辦機構、定點醫藥機構等政策培訓，建立輿情監測和處置機制，積極回應社會關切，營造良好氛圍。
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第六章??附????則
第二十九條??本細則自2022年7月1日起執行。
第三十條????本細則由省醫療保障局、省財政廳負責解釋。