湘醫保發〔2021〕47號
各市州醫療保障局、財政局：
??現將《湖南省醫療保障待遇清單制度》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。
??湖南省醫療保障局??湖南省財政廳
??2021年11月5日
??(此件主動公開)
??湖南省醫療保障待遇清單制度
??為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的決策部署，不斷提高依法行政水平和醫保基金保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫療保障權益，全面落實國家醫療保障待遇清單制度的要求，現制定《湖南省醫療保障待遇清單制度》。到2023年底，基本實現全省范圍內醫療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍的規范統一，基本實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡。
??一、規范管理
??(一)貫徹落實基本制度。省級醫療保障行政部門會同有關部門，按照相關法律法規及政策要求，認真組織貫徹落實國家基本制度。各市州不得自行設立超出基本制度框架范圍的其他醫療保障制度。
??(二)嚴格決策權限。在國家規定范圍內，省級醫療保障行政部門會同財政部門制定基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助具體籌資標準及待遇政策并根據國家和省有關要求動態調整。各市州在規定權限范圍內制訂實施細則，負責組織縣市區落實。各級醫療保障行政部門嚴格按照明確的決策權限，依法履職、依法行政，嚴禁越權行事。
??二、清單目錄
??醫療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫?；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴?、不予支付的范圍，根據黨中央、國務院和省委、省政府決策部署動態調整，適時發布。
??(一)基本制度。依據《社會保險法》《社會救助暫行辦法》等國家法律法規和黨中央、國務院決策部署要求設立的，保障群眾基本醫療需求的制度安排，包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助制度。各地在基本制度框架之外不得新設制度，現有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。基本醫療保險覆蓋城鄉全體就業和非就業人口，公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險報銷之后、符合政策規定的個人醫療費用負擔。醫療救助資助困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險并減輕其醫療費用負擔。
??(二)基本政策?；菊呤谴_?；局贫纫幏哆\行的遵循和依據，主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、居民醫保財政補助和資助參保政策等?；I資政策主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率(標準)等。待遇支付政策包括基本醫療保險、納入清單管理的補充醫療保險和醫療救助待遇支付政策。其中基本醫療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基本待遇標準。
??特殊人群保障政策由國家在基本醫療保障制度基礎上統一制定。各地不得根據職業、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。
??(三)基金支付范圍。包括以準入法和排除法確定的藥品、醫用耗材目錄和醫療服務項目支付范圍。國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，省級醫療保障行政部門按照國家規定的調整權限和程序將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片納入醫保支付范圍，各市州嚴格執行國家和省級規定的基本醫療保險藥品支付政策，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。
??國家建立完善醫用耗材、醫療服務項目醫保準入、管理政策，明確確定醫用耗材醫保支付范圍的程序和規則，省級醫療保障行政部門根據國家規定制定醫用耗材、醫療服務項目醫保管理政策，各市州嚴格按照國家和省有關規定政策執行。
??(四)基金不予支付的范圍。國家法律法規和黨中央、國務院規定基本醫療保險和補充醫療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經費渠道安排解決的藥品、醫用耗材和醫療服務項目。
??三、工作安排
??(一)統一醫療保障制度。
??1.統一基本制度。2022年底前，統一全省職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和醫療救助制度。
??2.清理清單外制度。2021年底前，將脫貧攻堅期間實行的三重制度框架外的地方性制度安排，歸并入醫療救助制度。
??3.規范補充制度。2022年底前，規范各項補充醫療保險制度名稱、制度設置。
??2023年底前，全面實現各地醫療保障制度安排的規范統一。
??(二)規范基本醫療保障政策。
??1.統一政策項目。2022年底前，完成三重保障制度中各項政策項目設置和名稱統一規范。統一規范職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險住院和門診保障政策。
??2.規范政策標準。2023年底前，規范全省職工基本醫療保險繳費基數、繳費年限、繳費費率和城鄉居民基本醫療保險繳費標準等籌資政策，以及起付標準、基金支付比例、最高支付限額等政策，取消影響參保人員正常流動的地方政策性門檻。
??3.均衡設置政策。2022年底前，實現以基準為參照的全省基本醫療保險籌資和待遇基本均衡，均衡大病保險、醫療救助制度的籌資待遇標準。
??(三)規范統一基金支付范圍。
??1.消化國家目錄外藥品。在國家規定時間內，將省內增補的、超出國家醫保藥品目錄的藥品，全部消化完畢。
??2.清理超范圍支付政策。2021年底前，清理基本醫療保險支付政策范圍外費用的特殊政策。2023年底前，清理大病保險支付政策范圍外費用的特殊政策。
??3.探索政策范圍外費用解決途徑。支持和鼓勵商業保險機構豐富商業健康保險產品，鼓勵引導、有效對接慈善捐助等社會力量，健全完善多層次醫療保障體系，多渠道減輕人民群眾政策范圍外醫療費用負擔。
??四、工作要求
??(一)提高政治站位，加強組織領導。各地要深刻認識建立醫療保障待遇清單制度的重要意義，提高政治站位，切實加強領導，明確責任分工，抓好貫徹落實，推動實現全省醫保政策縱向統一、待遇橫向均衡，確保醫療保障制度可持續發展。建立健全適應清單制度運行的追責問責機制，對執行不堅決、不徹底、不到位的，要督促糾正，追責問責。
??(二)做好政策銜接，確保平穩過渡。貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度“杜絕增量、規范存量”的要求，各地不得再出臺超出清單范圍的制度政策。抓緊清理與清單制度不符的政策措施，穩妥做好新舊政策銜接、平穩過渡。加快上線全省統一的醫保信息系統，做到信息系統與待遇清單制度相適應，在信息系統上同步完成制度政策清理規范，嚴禁清單范圍外制度政策上線運行。
??(三)加強溝通協調，上下有效聯動。建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度。各市州出臺或調整醫療保障政策實施細則前，按程序向省級醫療保障行政部門備案同意后方可執行。各地在經濟社會發展過程中遇到新問題，或應對突發性重大情況時，可以因地制宜探索新機制、新辦法，向省級醫療保障行政部門和財政部門報備后推進。
??(四)加強政策解讀，做好宣傳引導。各地要切實做好醫療保障政策解讀和宣傳，及時回應社會關切。要正確引導社會預期，充分調動各方支持醫療保障事業發展的積極性和主動性，凝聚社會共識、匯聚改革動力，營造良好的社會氛圍，確保醫保待遇清單制度順利建立、平穩實施。
??制度從印發之日起執行，有效期5年。凡與本制度規定不符的，參照本制度規定執行。