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各鄉、鎮人民政府，各街道辦事處，區直各有關單位：

??? 經8月23日區政府第77次常務會議同意，現將《潁東區醫療保障基金監管長效機制》印發給你們，請認真貫徹執行。

阜陽市潁東區人民政府辦公室

2021年8月23日

潁東區醫療保障基金監管長效機制

??? 為嚴守醫?；鸢踩t線，堵塞醫保基金使用監督管理漏洞，深刻汲取太和縣部分定點醫療機構騙保問題教訓，切實加強我區醫?；鸨O管工作，深度凈化制度運行環境，全面提升醫保治理能力和水平，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）及省市有關文件精神，結合我區實際，制定本機制。

一、總體要求

深入學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作重要指示批示精神，認真貫徹實施《醫療保障基金使用監督管理條例》，按照省委、省政府和市委、市政府工作部署，積極推進醫保基金監管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎，以多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，構建全過程、全周期、全鏈條的監管機制。注重綜合治理、標本兼治、源頭防范，嚴厲打擊欺詐騙保行為，強力糾治醫療亂象，切實規范醫療機構及醫務人員醫療服務行為，提高醫?；鹗褂眯?，不斷增強人民群眾的獲得感和滿意度。

二、建立完善七項機制

（一）監督檢查機制

建立和完善多形式日常監督檢查制度，推行“雙隨機、一公開”監管機制，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務。

1.強化多形式檢查。綜合運用日常巡查、專項檢查、交叉互查、病歷評查、聯合檢查、聘請第三方檢查等方式，持續發力、全面覆蓋，提高檢查實效，確保查深查透查細。

2.嚴格協議管理。醫保部門要認真貫徹落實國家醫保局“兩定機構”定點管理暫行辦法，充分發揮協議管理的重要作用，進一步簡化優化定點醫藥機構納入協議管理程序。健全定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制，增強服務協議約束力。

3.實施駐點監督。建立緊密型區域醫共體駐點監督制度，由醫保部門向緊密型醫共體牽頭單位派駐人員，督促指導醫共體牽頭醫院嚴格執行醫保政策和合理使用醫?；?，確保基金安全，提高基金使用效益。

4.加強對經辦機構的監管。加強醫療保障經辦機構行風建設，強化對醫療保障經辦全業務、全流程的監管。醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。

（二）智能監控機制

配合推進醫保標準化和信息化建設，加強部門間信息交換和共享，建立完善醫療保障智能監控系統，加強大數據應用，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

1.建立智能監控系統。醫保部門要針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，推動基金監管從事后監管向事前提示、事中監控轉變。推進生物特征識別、人工智能、大數據分析等新技術應用，加強醫療行為真實性監管。在就醫、檢查、住院、購藥等場景對參保人員異常就診行為進行同步在線監控，實現診療數據和服務影像的實時比對，有效收集和鎖定違規證據，逐步從稽核人員現場查驗轉變為以遠程監管、移動監管、預警防控為特征的非現場監管，提升監管精準化、智能化水平。

2.建立信息平臺。依據全國統一的技術標準、業務標準、業務規范和國家省市要求，構建全區統一的醫療保障信息平臺，實現醫保管理標準化、智能化、科學化。建設醫保監控系統，實現醫保數據“一屏全控”。

3.加強重點監測。對經大數據篩查出的同一時間地點入院、住院頻次高、大額檢查診療患者等高風險重點人員信息，根據實際應用場景予以重點監控，進行實時比對、實時預警。

（三）信用監管機制

建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和激勵懲戒制度，逐步建立科學、規范、可操作的基金監管信用評價指標體系。

1.健全信用監管制度。以定點醫藥機構、醫保醫師、參保人等為信用主體，探索建立醫保基金監管信用評價相關標準、規范和指標體系，明確評估內容、評估指標、扣分標準和信用等級分類管理措施。完善定點醫藥機構信用檔案?？茖W確定定點醫藥機構信用等級，對不同信用等級的定點醫藥機構，實行差別化的監管措施。

2.建立“黑名單”制度。對被確認為欺詐騙保的定點醫藥機構法定代表人、股東、實際控制人和醫保醫（藥）師及參保人等，應納入欺詐騙保失信行為人“黑名單”。被列入“黑名單”的定點醫藥機構和人員，由醫保部門通過政府門戶網站等平臺公布。

3.強化信用評價結果運用。做好信用信息社會公示，及時將定點醫藥機構醫保信用積分及信用等級評價結果在社會信用信息平臺公布。加強醫保、衛生健康、市場監管、公安、發展改革等部門的協作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒，引導各類信用主體自覺遵規守法。

（四）醫療保障基金綜合監管機制

建立完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推進信息共享和互聯互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。

1.明確部門職責。建立醫療保障基金監管工作聯席會議制度。醫保部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，負責藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫?；鸨O管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪行為，對移送的涉嫌違法犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。

2.加大懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，依法嚴懲欺詐騙保的單位和個人。醫療保障部門要強化行政執法。積極發揮行政執法部門聯動作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康等應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。

3.強化醫保基金管理。要加強醫?；痤A算績效管理，有關部門按照職能依法對醫保基金的收支、管理情況實施監督。財政、稅務部門要加強對醫保定點醫藥機構財務會計制度、稅務、發票等信息的管理，督促醫保定點醫療機構和零售藥店建立健全財務會計制度，加大醫藥行業企業涉稅舉報案件管理和查處力度，依法查處稅務、發票和財務會計違規行為。

4.用好第三方力量。積極引入商業保險機構、會計師事務所等第三方力量參與監管。建立由醫學、信息、財務、審計、統計等組成的醫療保障基金監管專家庫，協助開展對定點醫藥機構進行檢查、抽查和案件查辦中的數據比對、財務審計和病歷分析等。完善政府購買服務機制，強化考核評價機制，形成激勵與約束并舉的工作格局。

（五）醫藥衛生行業綜合監管機制

有關部門和單位要按照“誰許可誰負責，誰主管誰監管”的原則，依法履行醫藥衛生行業的審批、監管職責。

1.強化醫療亂象專項整治。衛生健康部門要加大力度整治和規范醫療亂象，嚴肅查處不合理診療、過度治療等違規行為，嚴禁給醫務人員設定創收指標；促進臨床效果好、成本低的新技術在診療服務項目中的運用；對欺詐騙保行為負有直接責任的執業醫護人員，依法依規嚴肅處理。市場監管部門要依法嚴厲查處醫保定點醫藥機構虛假宣傳、違法廣告、價格違法行為以及其他與藥品、醫療器械質量安全相關的違法行為。積極探索開展醫藥衛生領域聯合執法檢查，實現“進一次門、查多項事”，防止重復檢查、多頭檢查。

2.強化財務審查。衛生健康部門會同相關部門加強對定點醫療機構的財務檢查、財務審計工作，每年對定點醫療機構的財務進行專門審計、審查，并將審查出的涉案線索移交相關部門處理。

3.強化“三醫”聯動。推進支付方式改革，積極推進DIP支付方式國家級改革試點。逐步建立符合我區醫療服務特點的醫保支付體系，普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的醫保支付方式。深化藥品耗材供應改革，貫徹落實國家和省藥品耗材集中帶量采購政策，對未納入國家、省組織集中采購和使用的藥品探索開展帶量、帶預算采購。加強基本藥物的配備使用管理，強化基本藥物的主導地位。推深做實分級診療，健全醫療服務價格形成機制，合理制定和調整醫療服務價格，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。

4.加強行業自律。積極引導鼓勵醫藥衛生行業組織在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要切實履行自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制，加強自我規范和自我約束，自覺接受醫保監管和社會監督。

（六）社會監督機制

鼓勵和支持社會各界參與醫?；鸨O督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。

1.建立信息公示制度。醫保經辦機構定期向社會公告基金收支和收益情況，接受社會監督。全面落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。主動曝光典型案例，定期發布打擊欺詐騙保進展和成效，回應社會關切。

2.建立醫?；鹕鐣O督員制度。邀請黨代表、人大代表、政協委員、媒體人員和群眾代表等參與監督，構建基金安全防線，形成多方聯動、社會參與的醫療保障監管新格局。

3.完善投訴舉報獎勵制度。醫保、財政部門要結合實際修改完善欺詐騙取醫?；鹦袨榕e報獎勵的實施細則，明確獎勵范圍、認定標準、獎勵標準、獎勵程序等，舉報獎勵資金納入同級財政預算。對舉報線索查證屬實的，及時足額兌現獎勵資金。同時做好對舉報人的保密工作。

4.暢通舉報投訴途徑。在政府網站、微信公眾號、公共服務平臺等開通舉報專欄、設立舉報電話，廣泛收集線索、拓寬社會監督渠道。制定投訴舉報線索辦理流程，明確受理、督辦、反饋等工作要求，安排專人負責，建立工作臺賬，加強跟蹤督辦，保證辦理質量，并做好及時向舉報人反饋工作。

（七）督導考核機制

建立區級督導、聯合督導、信息報告制度，強化結果運用，夯實責任，納入考核管理。

1.實施區級督導。區政府分管負責同志負責組織本轄區定點醫藥機構的基金監管督導工作，醫保、衛生健康等相關部門聯合開展對轄區定點醫藥機構的全面督導。原則上每季度開展一次督導。對督導不深入、敷衍了事或有案不查、查而不處導致基金遭受損失的，嚴肅追究相關人員責任。醫保、衛生健康部門要認真準備，積極配合市級督導工作。

2.強化考核管理。每次督導結束后，相關業務部門要書面向區政府報告督導檢查情況。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核內容，督促各級各有關部門切實落實監管職責，確保工作實效。

三、保障措施

（一）提升政治站位。要深入學習貫徹習近平總書記關于加強醫?；鸨O管工作的重要指示批示精神，認真落實省市區工作部署要求，把保障醫?；鸢踩\行作為一項重要政治任務，在查找漏洞、找準“病灶”基礎上，著力補齊短板、織密網絡、健全機制，做到常抓常嚴、利劍高懸。

（二）壓緊壓實責任。成立區維護醫?；鸢踩I導小組（見附件1），切實加強對維護醫保基金安全工作的組織領導，定期召開專題會議，分析研判形勢，制定出臺相應對策措施。各鄉鎮街道及區直有關部門也要成立相應組織，明確分工，細化責任，加強對有關部門和單位、醫保定點醫藥機構及有關工作人員的監督，強化責任追溯和執紀問責，切實落實落細醫?；鸨O管工作各項責任。

（三）加大監管力度。加強醫療保障基金安全監管機構建設，配齊配強監管力量，明確各層級醫保行政監管的職責范圍，理順醫保行政監管、行政執法與經辦協議管理的關系。加大對醫?；鸨O管人員的培訓力度，提升監管人員綜合素質和履職能力。加強財政資金投入，保障基金監管工作必需的經費、執法車輛和相關設備。探索通過派駐人員等方式，將醫保日常監管與服務觸角向基層延伸。

（四）強化宣傳引導。利用多種渠道加大《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫療保障法律法規政策的宣傳，提升社會知曉率，構建全社會共同維護醫?；鸢踩姆諊?。加強對維護醫保基金安全方面好的做法、經驗的宣傳推介，形成正向輿論氛圍和打擊欺詐騙保、維護醫?；鸢踩膹姶舐晞荨?

附件：1.潁東區維護醫?；鸢踩I導小組名單

2.潁東區醫療保障基金監管長效機制責任清單

3.潁東區醫療保障基金監管工作聯席會議制度

4.潁東區醫療保障基金監管聯席會議人員名單

附件1

潁東區維護醫?；鸢踩I導小組成員名單

組??長：劉??健??區政府區長

副組長：沙學珍??區政府副區長

尹建華??區政府副區長、區政辦主任

成??員：馬國慶??區政辦一級主任科員

劉??方 ?區醫保局局長

任衛鋒??區衛生健康委主任

王文世??區政府督查考核辦主任

丁曉倩??區法院副院長

李??兵 ?區檢察院副檢察長

梁懷勇??區鄉村振興局局長

邢仲才??區發展改革委主任

張??偉 ?區市場監管局局長

鄭建民??區司法局局長

劉??濤 ?區民政局局長

楊參軍??區人社局局長

陳松濤??區稅務局局長

盧??哲 ?區退役軍人局局長

劉??輝 ?區審計局局長

任俊喜??區財政局局長

趙端峰??區數據資源管理局局長

張紹濤??潁東公安分局副局長

解??震 ?河東街道辦事處主任

王錦峰??向陽街道辦事處副書記（主持政府工作）

孫??琪 ?新華街道辦事處主任

張??勇 ?插花鎮鎮長

李??欣 ?口孜鎮鎮長

張志剛??袁寨鎮副書記（主持政府工作）

杜云南??棗莊鎮書記

牛任飛??老廟鎮鎮長

孫協超??正午鎮鎮長

蔡??勇 ?楊樓孜鎮鎮長

袁??超 ?新烏江鎮鎮長

劉博杰??冉廟鄉副書記（主持政府工作）

領導小組主要職責：深入學習貫徹習近平總書記關于加強醫?；鸨O管重要講話指示批示精神，貫徹落實黨中央國務院、省委省政府、市委市政府及區委區政府關于醫療保障和基金監管工作決策部署，研究制定落實措施；對全區維護醫?；鸢踩ぷ髯鞒鼍唧w安排部署，提出實施方案；協調各地各部門抓好維護醫保基金安全任務落實，并加強督導檢查。

領導小組辦公室設在區醫保局，劉方兼任辦公室主任。主要職責：傳達學習上級關于醫療保障和基金監管工作決策部署，提出貫徹落實工作建議；組織落實區領導小組各項決策部署，承擔日常綜合協調、調度和督促落實等工作；做好領導小組重要文件、會議紀要、工作信息等綜合文字起草工作；完成區委、區政府和領導小組交辦的其他事項。

附件2

潁東區醫療保障基金監管長效機制責任清單

附件3

潁東區醫療保障基金監管工作聯席會議制度

為進一步加強醫療保障基金監管，構建多部門聯動機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，有效防范和化解基金風險，切實維護醫?；鸢踩浹芯浚}東區醫療保障基金監管工作聯席會議制度。

一、目標任務

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要講話指示批示精神和中央、省市區決策部署，進一步加強部門協調聯動，綜合運用協議、行政、司法等手段，以“零容忍”的態度堅決打擊醫保領域欺詐騙保行為，確保廣大參保人“看病錢”“救命錢”安全高效、合理使用，增強醫療保障的公平性、協調性，不斷提升醫療保障基金監管工作質量效果，提高人民群眾獲得感、安全感和幸福感。

二、主要職能

（一）統籌協調醫療保障基金監管工作。

（二）分析研判醫療保障基金監管形勢，研究監管工作中的重大問題和有關政策措施，向區委、區政府提出意見建議

（三）聽取各部門打擊欺詐騙保工作開展情況匯報，指導、督促、檢查有關政策措施的落實。

（四）通報欺詐騙保案件查處有關情況。

（五）促進部門協作配合、聯動協查、信息共享，積極組織開展打擊欺詐騙保專項行動。

（六）完成區委、區政府交辦的其他事項。

三、人員組成

（一）聯席會議召集人由區政府分管負責人擔任，副召集人由區政辦分管負責人、區醫保局、區衛健委主要負責人和區監委、潁東公安分局有關負責同志擔任。

（二）聯席會議成員由區法院、區檢察院、區財政局、區市場監管局、區司法局、區民政局、區人社局、區稅務局、區退役軍人事務局、區鄉村振興局、區發展改革委、區審計局等單位負責人組成。聯席會議成員因工作變動需要調整的，由所在單位提出，聯席會議決定。

四、職責分工

（一）區醫保局。負責牽頭研究制定醫療保障基金監管相關政策，制定打擊欺詐騙保措施；牽頭組織聯合檢查、交叉檢查、隨機抽查；對涉嫌欺詐騙保的案件，向相關部門通報，對于涉嫌犯罪案件，向公安機關移送并抄告檢察機關；為成員單位調查涉嫌欺詐騙保案件提供政策業務咨詢和人員支持；負責聯席會議辦公室日常工作。

（二）區衛生健康委。負責加強對醫療機構的行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務和診療行為；根據相關部門通報的涉及職權范圍內的醫療機構及個人違法違規情況，依法依規予以處理。

（三）區市場監管局。負責加強藥械經營、使用質量監管，對醫療機構和零售藥店的藥品進貨渠道進行監督檢查，打擊違法購進藥品行為；對醫療服務價格行為進行監管，依法查處虛假宣傳、違法醫療廣告、亂收費和不正當價格等行為。

（四）潁東公安分局。負責依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪活動；加強與區醫療保障局的協作配合，落實省醫保局、省公安廳《關于加強欺詐騙取醫療保障基金案件移送工作的通知》要求，對移送的涉嫌欺詐騙保犯罪案件嚴格審核把關，及時立案開展偵查工作。

（五）區財政局。負責管理醫療保險基金財政專戶，按時足額撥付醫?；鸷拓斦a助資金；牽頭組織審核醫療保險基金預算決算；對醫保經辦機構執行醫療保險基金財務會計制度進行監督。

（六）區檢察院。對移送公安機關并抄告檢察機關的涉嫌欺詐騙取醫?；鸬陌讣?，給予重點關注并督查督辦；對各成員單位以檢察建議等方式建議其糾正違法行為并督促其依法履行職責；對于醫保部門查處的涉嫌欺詐騙保案件，醫保部門對涉嫌犯罪線索前期調查存在適用法律或取證等方面困難，確需檢察機關提前介入的，檢察機關經商請后可提前介入；對移送審查起訴的欺詐騙保案件依法審查起訴；加強對欺詐騙保刑事案件審判活動監督；協同開展醫保法律法規宣傳。

（七）區法院。在審理民事案件中，若發現案件當事人存在騙取醫療保障基金行為的，將有關情況通報醫療保障部門；對涉嫌欺詐騙取醫?；鸬陌讣闯绦蚣皶r審理；協同開展醫保法律法規宣傳。

（八）區司法局。及時核查刑滿釋放人員信息，協助做好刑滿釋放人員醫療保障工作；協同開展醫保法律法規宣傳。

（九）區民政局。按要求及時提供相關民政對象信息，協助做好相關信息比對識別和民政對象醫療救助工作。

（十）區人社局。按照有關規定負責對違規醫務人員職稱評定、專家評審方面予以限制，協助做好醫療保障相關工作。

（十一）區稅務局。負責依法對參保單位、參保人員繳納醫療保險費用情況進行監督檢查，及時與區醫保局對接征繳信息。

（十二）區退役軍人局。按照相關政策規定，制定和修改優撫對象醫療保障政策，及時提供相關優撫對象名單，督促做好優撫對象醫保工作。

（十三）區鄉村振興局。主動及時提供貧困人口信息，協助做好貧困戶醫療保障相關工作。

（十四）區發展改革委。根據信用體系建設要求，開展信用建設及信息公示工作。

（十五）區審計局。根據相關規定，對醫?；鹗褂们闆r進行審計。

（十六）區紀委監委。加強監督執紀，對成員單位有關部門和工作人員失職失責等問題，及時跟進開展監督問責，督促工作落實。

五、工作機構

聯席會議辦公室設在區醫保局，承擔日常工作，聯席會議設聯絡員，由各成員單位有關股室負責同志擔任。

辦公室主要職責：負責聯席會議組織籌辦以及日常聯絡、調研、咨詢和信息交流等工作；督促落實聯席會議議定事項，報告和通報有關工作情況；協調和研究解決工作銜接中的具體問題；研究分析基本醫療保險欺詐騙?，F狀，開展典型案例剖析，提出預防和打擊欺詐騙保的政策措施建議；承辦聯席會議交辦的其他事項。

六、議事規則

（一）聯席會議原則上每季度召開一次，由召集人主持，根據工作需要，必要時可由召集人或者召集人委托的副召集人臨時召集全體會議或部分成員會議。

（二）聯席會議由聯席會議辦公室提出需研究解決的問題和事項，報召集人審定會議議題，確定會議時間及形式。

（三）聯席會議以會議紀要形式明確會議議定事項，印發各相關單位；各成員單位要認真落實聯席會議確定的工作任務和議定事項，督促指導各有關單位落實具體工作措施。

（四）聯席會議各成員單位要按照職責分工，主動研究醫療保障基金監管的有關問題，積極提出工作意見建議及相關政策措施，切實履行本部門職責，推動各項工作任務落到實處；加強形勢分析研判，及時按要求向聯席會議辦公室報送工作進展情況；加強溝通，密切配合，相互支持，形成監管合力，充分發揮聯席會議的作用。

（五）聯席會議辦公室根據工作需要，可定期或不定期召開辦公室成員會議。要建立健全定期報告、重大情況通報反饋、重大事項聯合督辦等日常工作制度，抓好各項工作落實；定期將成員單位工作進展情況向區委、區政府報告，對不能按時完成任務的，在一定范圍內進行通報。

附件4

潁東區醫療保障基金監管聯席會議人員名單

召?集?人：沙學珍??區政府副區長

副召集人：馬國慶??區政辦一級主任科員

劉??方 ?區醫保局局長

任衛鋒??區衛生健康委主任

張紹濤??潁東公安分局副局長

王文雅??區監委委員

成????員：丁曉倩??區法院副院長

李??兵 ?區檢察院副檢察長

冉獻良??區鄉村振興局副局長

邵愛華??區財政局副局長

范光輝??區發展改革委黨組成員

尹??洪??區市場監管局黨組成員

陳??偉??區司法局副局長

張喜珍??區民政局副局長

馬慶梅??區稅務局副局長

李海濤??區退役軍人局副局長

曹??剛??區審計局副局長

苗恩和??區人社局副局長

戴安生??區醫保局副局長

聯席會議辦公室設在區醫保局，戴安生兼辦公室主任。