市醫保局直屬分局、市醫保中心、各區衛健局：
??? 今年以來，我市開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作，取得階段性成效。近日,新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題,性質惡劣,影響極壞,為舉一反三，重拳出擊，強化監管，堅決杜絕此類問題在我市發生，決定在全市范圍內立即開展定點醫療機構專項治理“回頭看”行動。現將《定點醫療機構專項治理“回頭看”工作方案》印發給你們，請結合我市實際，加強協同配合，共同做好專項治理“回頭看”行動。
廈門市醫療保障局 ??????廈門市衛生健康委員會
2020年12月23日
定點醫療機構專項治理“回頭看”工作方案
??? 根據《國家醫保局辦公室?國家衛生健康委辦公廳關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（醫保辦發〔2020〕58號）《福建省醫療保障局 福建省衛生健康委員會關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（閩醫保〔2020〕95號）的工作部署，決定在全市范圍內立即開展定點醫療機構專項治理“回頭看”行動，為確保此項工作順利開展，特制定本方案。
一、工作目標
深入貫徹落實習近平總書記關于基金監管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務院的決策部署，統一思想，凝心聚力，打擊欺詐騙保行為“零容忍”。堅持全面覆蓋與重點篩查相結合、抽查復查與自查自糾相結合、強化社會監督與加大懲戒力度相結合，鞏固醫療保障基金專項治理工作成果，深化治理完善基金監管長效機制。
二、時間范圍
專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫保定點醫療機構，重點是55家住院定點醫療機構，時間自發文之日起至2021年1月31日結束。
三、組織領導
本次“回頭看”由市醫保局、市衛健委為牽頭單位，成立廈門市定點醫療機構專項治理“回頭看”領導小組，聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，領導小組下設檢查工作小組，成員主要由醫保、衛健部門抽調人員組成，職責分工如下：
市醫保局：負責對定點醫療機構、參保人員就醫購藥行為的檢查，對發現的違反醫療保障規定的行為實施協議處理、行政處罰，視情形分別移送市場監管、公安機關或紀檢監察部門處理。
市衛健委：督促醫療機構配合檢查。抽調專業人員參與定點醫療機構行為的檢查，對發現的違法、違規醫療機構和醫務人員依法依規進行處理。
四、工作重點
（一）聚焦重點嚴查騙保行為。“回頭看”治理內容主要聚焦在兩方面：一是誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式,誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。二是虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段,對實際未住院治療的患者,通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。要壓實監管責任，嚴厲打擊，嚴肅查處，切實提升治理成效。
（二）堅持監督檢查全面覆蓋。根據前期專項治理梳理的線索，開展更加精準的“回頭看”。通過醫保智能審核、智能監控信息系統,篩查全市2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院結算金額接近的疑似違規住院結算數據,重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況。醫保部門和衛健部門協調配合，加強對專項治理的統一調度和監督指導，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查,實現監督檢查全覆蓋無死角。
（三）加大宣傳強化社會監督。在所有定點醫療機構張貼打擊欺詐騙保的宣傳海報和舉報投訴電話，動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程,充分利用舉報線索,以舉報線索為切入點,舉一反三將轄區內類似問題、類似醫療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施,依法依規重獎快獎,營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專項治理期間發現的典型案例,要發現一例,公開曝光一例,強化震懾作用。
(四)嚴肅追查加大懲戒力度。定點醫療機構經查實存在欺詐騙保行為的,由醫保部門責令退回醫保基金,并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;責令定點醫療機構暫停醫保定點服務或解除服務協議;對定點醫療機構相關醫務人員,由衛健部門依法給予處罰;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法依規給予處理。醫保、衛健等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規的,移交有關主管部門依法處理。
五、工作要求
（一）高度重視，全面部署。醫保基金是人民群眾的“保命錢”，?要壓實監管責任，醫保部門和衛健部門主要負責同志為專項行動第一責任人，各相關機構和人員要高度重視專項治理活動，依法徹查定點醫療機構違約違規違法行為，對工作中發現的問題要及時向領導小組報告，嚴格依法依規辦理，切實把問題找準找全找到位，把情況摸實摸清摸透徹，確保任務按時保質完成，確保問題線索整改處理到位，確保專項工作抓出成效。
（二）加強調度，上下協同。醫保、衛健部門對專項治理“回頭看”工作按周開展調度，檢查工作小組于每周四17:00前，將全市本周專項治理情況以書面形式同時報送市醫保局和市衛健委，如遇重大情況隨時報告。
（三）嚴肅紀律，依法執法。在專項行動中，檢查人員要嚴格遵守相關法律法規，嚴格遵守廉政規定，嚴格遵守工作紀律要求。嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，嚴禁收受檢查對象財物和宴請。要嚴格遵守保密要求，嚴禁向被檢查對象、利益相關方或其他無關人等透露敏感信息，影響檢查工作正常開展。
（四）認真總結，完善制度。及時總結經驗教訓，以案促學、以案促訓、以案促管、以案豎威。對發現的問題仔細剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，進一步規范醫療服務行為，完善醫保基金監管體制機制，加快構建覆蓋全方位、全流程、全領域、高效管用的基金監管新格局，持續構建打擊欺詐騙保的銅墻鐵壁。2021年1月25日以前，檢查小組分別向市醫保局和市衛健委報送專項治理“回頭看”總結。
聯系人及電話：
市醫保局稽查處：蔡武龍
電話：0592-2892185
市衛健委醫政處：劉碧麗
電話：0592-2130171
（此件主動公開）
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抄送：福建省醫療保障局，福建省衛生健康委員會。
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廈門市醫療保障局 ??????????????????????????????2020年12月23日印發
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