各市醫療保障局，省醫療保障基金管理中心、省異地就醫管理中心：
??? 根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）要求，在總結各地經驗的基礎上，制定《安徽省基本醫療保險精神病患者住院按床日付費指導方案》，現印發給你們，請認真遵照執行。
安徽省醫療保障局
2021年11月23日
安徽省基本醫療保險精神病患者住院
按床日付費指導方案
一、總體要求
按床日付費是患者在住院治療中，根據病情治療進展情況進行分段，確定各階段床日費用定額標準，出院后按患者實際住院天數、定額標準及報銷比例來核算醫保支付費用的一種付費機制。主要適用于精神疾病等慢性病住院患者醫保費用結算。
在全省實行精神病住院患者按床日付費，是推進多元化醫保支付方式改革的重要舉措，是進一步規范醫療機構醫療服務行為，提高醫保基金使用效率的有效途徑，是建立管用高效醫保支付方式的具體實踐。
全省城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保精神病患者在省內醫保定點精神病專科醫院和綜合醫院精神病科住院費用，實行按床日付費。
二、付費辦法
（一）按床日付費
1．劃分住院費用段別。按照精神病診療特點，將住院治療精神病患者費用按照住院時間劃分為三段別：第1-30天為第一段別，第31-60天為第二段別，第≥61天為第三段別。
2．確定定額標準。各市醫保局充分參照臨床路徑、近兩年住院醫藥費用及上漲情況、患者出院帶藥情況、基金承受能力等因素，經測算并與定點醫療機構談判協商后，確定不同級別醫院、不同段別按床日付費定額標準。
定額標準要按照第一段別大于第二段別，第二段別大于第三段別的原則制定。一個參保年度內，同一患者在同一定點醫療機構第二次住院，第1-30天住院日執行第二段別定額標準，第≥31天住院日執行第三段別定額標準。
3．基金支付部分。醫保基金按患者住院床日累計定額費用減去患者個人承擔費用（含患者個人自付目錄外費用）與醫療機構結算。其中住院床日累計定額費用由患者住院床日乘以對應各階段定額標準累計計算，個人承擔費用是按統籌地區醫保政策計算出個人應承擔的費用。
4．患者自付部分。住院患者醫藥總費用實行按項目付費，嚴格執行醫保目錄，按統籌區醫保報銷比例予以自付。
（二）退出按床日付費
在出現以下情況，需退出按床日付費，執行按項目付費：
1．外傷性精神病患者的住院醫藥費用；
2．在醫保報銷之前，超過30%的醫藥費用已由非醫保項目減免的；
3．住院日≤7天的當次住院醫藥費用；
4．精神病患者合并軀體疾病的，當診治軀體疾病的專項醫藥費用（僅指治療軀體疾病的專項檢查、專項治療及專項藥品費用）累計超過總住院費用50%以上。
（三）異地結算與考核
1．異地結算。為推進省內異地結算順利開展，各市按照屬地管理原則確定的本地精神病定點醫療機構各段別定額標準，全省互認。各市將確定的定點醫療機構各段別定額標準及時上報省醫療保障基金管理中心，省醫療保障基金管理中心及時向全省各市轉發。
2．考核自費比。加強對定點醫療機構自費控制比指標的考核。醫保目錄外費用占比不得超過上一年度。將醫療機構自費控制比指標與基金支付掛鉤，防范醫院轉嫁費用，控制醫療費用不合理增長，具體考核辦法由各市制定。
三、具體要求
（一）各市醫保局要根據本指導方案，做好新老支付政策的銜接，制定本地精神病患者住院按床日付費實施方案。各地要及時在醫保結算系統中維護本地按床日付費政策以及異地結算定點醫療機構各段別定額標準，落實按床日付費政策。
（二）各定點醫療機構要嚴格執行《精神病規范化診療方案》，規范診療行為。不得隨意減少服務項目；不得拒收、推諉危重患者；不得以合并癥、并發癥等理由不執行按床日付費。不得小病大治，不得將門診治療的患者收治入院，不得故意延長住院日。嚴禁通過外購處方、門診處方、門診檢查等方式轉嫁按床日付費的患者醫藥費用，增加患者負擔。
（三）各級醫保部門要加強醫保基金監管，探索與按床日付費機制相適應的基金監管機制，對違法違規套取、騙取醫保基金行為，嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關協議，嚴肅處理。
各地在執行精神病按床日付費過程中，遇到問題的，要及時研究處理、改進完善。對于出臺的實施細則以及重大問題，要向省醫保局報告。本指導方案自2022年1月1日起執行。