??魯醫保發〔2021〕21號
各市醫療保障局、財政局：
?? 為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫保辦發〔2018〕22號）等法律法規和政策規定，省醫療保障局、省財政廳制定了《山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。
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山東省醫療保障局
?? 山東省財政廳
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山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金 行為舉報獎勵實施細則??
第一章?總??則
第一條??為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫保辦發〔2018〕22號）等法律法規和政策規定，制定本實施細則。
第二條??本細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險、長期護理保險、職工大病保險、居民大病保險、公務員醫療補助、離休干部醫療統籌金等專項基金。
第三條??各統籌地區醫療保障部門負責本區域內醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
第四條??鼓勵自然人、法人和非法人組織(以下簡稱舉報人) 舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。
舉報行為應是自愿行為。?各統籌地區醫療保障部門可以聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。
第五條??舉報人可以直接向統籌地區醫療保障部門進行舉報，也可以向上級醫療保障部門進行舉報。
上級醫療保障部門受理的跨統籌地區舉報，由兩個或以上醫療保障部門分別調查處理的，分別就舉報本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。
第六條??省級和各統籌地區醫療保障部門應當多渠道向社會公布本級舉報方式，方便舉報人舉報。
第七條??各統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算。
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第二章??獎勵范圍
第八條??對醫療保障經辦機構及其工作人員、定點醫藥機構及其工作人員、以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關證據及線索，經查證屬實，適用本細則的，予以獎勵。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員或近親屬的，不適用本細則。
第九條??舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
(一)舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失，或因舉報避免醫療保障基金損失;
(二)提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握;
(三)選擇愿意得到舉報獎勵。
第十條??舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵:
(一)匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后無法確認其身份的;
(二)不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當手段獲取證據的；
(三)舉報內容含糊不清、缺乏事實根據的;
(四)提供的線索與查處的違法行為無關的;
(五)提供的主要事實、證據事先已被醫療保障部門掌握的;
(六)違法單位和個人在被舉報前已經向醫療保障部門或司法機關報告其違法行為的;
(七)從國家機關、經辦機構或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的;
（八）所舉報的事項，舉報本人為違規、違法責任人的；
（九）其他不予獎勵的情形。
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第三章??獎勵認定
第十一條??舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的舉報行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。
第十二條??以下為本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為：
（一）定點醫藥機構及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
3.虛構醫藥服務項目；
4.定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等行為，造成醫療保障基金損失的。
（二）參保人員的欺詐騙保行為：
1.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；
2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；
3.個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等行為，造成醫療保障基金損失的。
（三）醫療保障經辦機構及其工作人員的欺詐騙保行為：
通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。
（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
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第四章??獎勵標準
第十三條??舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。
各統籌地區醫療保障部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付。
因舉報使醫療保障經辦機構停止撥付、避免醫療保障基金損失的，可視情形給予200元至1000元獎勵。
第十四條??對欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報，根據定點醫療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫療保障經辦機構工作人員及其他欺詐騙取醫療保障基金的行為分類確定獎勵標準，按照獎勵標準計算不足200元的，給予200元獎勵。
(一)舉報定點醫療機構及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的3%獎勵。
(二)舉報定點零售藥店及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的3%獎勵。
(三)舉報參保人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的5%獎勵。
(四)舉報醫療保障經辦機構工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的5%獎勵。
(五)舉報其他欺詐騙取醫療保障基金行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的2%獎勵。
最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。
第十五條??舉報人為定點醫藥機構及其工作人員或原工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，最高不超過查實欺詐騙保金額的6%。
第五章??獎勵程序
第十六條??醫療保障部門對符合受理范圍的舉報線索，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
第十七條??對屬于受理范圍的舉報線索，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經醫療保障部門負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經集體研究后，可以適當延長，最長不超過6個月。
第十八條??醫療保障部門在舉報線索查結后15日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。
醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。
第十九條??醫療保障行政部門要規范審批權限和程序，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填寫《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》（見附件1），按照權限和程序審批后，向舉報人發出《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》（見附件2），通知舉報人到指定地點辦理領獎手續。
第二十條??舉報人應當在接到領獎通知書之日起60日內，到醫療保障部門指定地點領取獎金。舉報人逾期不領取獎金，視同放棄領取獎金。
舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》領取獎金。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間、內容確定第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。
第二十一條??舉報人不能親自領取獎金的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》。
舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當持委托人的授權委托書和代領人的居民身份證、工作證到醫療保障部門指定的地點辦理領取獎金手續。
第二十二條??舉報人或者代領人領取獎金時，應當在《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》（見附件3）上簽名、捺手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。
《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫療保障部門妥善保存。
第二十三條??醫療保障部門發放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關案情材料。
第二十四條??醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。
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第六章??責任及其他
第二十五條??醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。
第二十六條??舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。
第二十七條??醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。
第二十八條??各統籌地區醫療保障和財政部門，可根據本細則，對具體獎勵標準、獎勵決定及審批、獎勵資金發放程序等作出具體規定。
第二十九條??本細則由省醫療保障局負責解釋，自2021年6月6日起施行，有效期至2026年6月5日。
此前有關規定與本細則不一致的，按本細則執行。
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附件：1.舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表
2.舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書
3.舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證
附件1
舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表
編號：
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舉報人姓名或
代號
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身份證號碼或身份識別信息
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舉報人聯系方式
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立案日期
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結案日期
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案件（宗）編號
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開戶行
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賬號
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舉報內容
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案件查處情況
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基金監管機構
獎勵建議
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經核查，舉報人舉報的欺詐騙保違法違規行為屬實。查實違法違規金額??????元。根據《山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》第???條第???款，應按???％給予獎勵，建議獎勵金額???元，大寫???????????元。
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經辦人：??????負責人：?????????年??月??日
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財務機構意見
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年??月??日
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審批意見
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年??月??日
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附件2
舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書
????????????????????????????????????????編號：
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你（你單位）于??年?月??日舉報，經過立案調查，已依法作出處理，于??年??月??日將處理結果告知你，并啟動獎勵程序。根據《山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》并經審核，我局決定對你的上述舉報給予??元（大寫???????元）獎勵。請自接到本告知書之日起60日內，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》到我局領取獎金；由代理人代為領取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》；舉報人是法人或社會組織，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當出具委托人的授權委托書和代領人的居民身份證、工作證及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》。
無正當理由逾期未領取獎勵的，視為放棄領取獎勵。
聯系人：
聯系電話：
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??????????????????????????????????????年???月???日
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注：本通知書一式二聯，第一聯存入獎勵檔案，第二聯交舉報人。
附件3
舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證
編號：
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案件編號
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案件名稱
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被舉報人名稱
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舉報獎金數額
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經辦人
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領款人
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今領到舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金????元（大寫????????元）。
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領款人(簽名、手印)：
身份證或者其他有效證件號碼：
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年???月???日
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