各區醫療保障局、局屬各單位，有關單位：
?? 為規范我市定點醫療機構開展互聯網診療服務醫保管理行為，做好我市“互聯網+”醫療服務醫保支付管理工作，我局組織制定了《天津市“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。
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?? （此件主動公開）
天津市“互聯網+”醫療服務醫保支付
管理辦法（試行）
第一章 ?總則
第一條?為規范我市定點醫療機構開展互聯網診療服務醫保管理行為，做好我市“互聯網+”醫療服務醫保支付（以下簡稱“互聯網+”醫保）管理工作，根據《國務院辦公廳關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）、《國家醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》（醫保發〔2019〕47號）、《國家醫保局國家衛生健康委關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》（國醫保電〔2020〕10號）、《天津市人民政府辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的實施意見》（津政辦發〔2018〕46號）等文件要求，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱“互聯網+”醫療服務醫保支付管理，是指本市依法批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動的醫療保障定點醫療機構為參保患者提供“互聯網+”醫療服務，涉及醫療保障工作的機構申請簽約、價格和醫保支付、醫保聯網結算、協議管理、審核結算、基金監管等管理活動。
第三條?市醫療保障局負責全市“互聯網+”?醫療服務醫保管理工作，確定定點醫療機構申請開展“互聯網+”醫保服務應具備的條件、申請簽約程序、價格和醫保支付等政策。
區醫療保障局負責轄區內開展“互聯網+”醫保的定點醫療機構醫保監督管理等相關工作。
市醫療保障基金管理中心及其設在各區的分支機構（以下簡稱“市醫保中心及其分支機構”）依職責組織實施定點醫療機構開展“互聯網+”醫保協議管理工作。
市醫療保障基金結算中心（以下簡稱“市醫保結算中心”）負責定點醫療機構開展“互聯網+”醫保的費用審核結算等工作。
市醫藥采購中心負責完善采購平臺，支持定點醫療機構開展“互聯網+”醫保所需藥品網上采購工作。
市醫療保障基金監督檢查所（以下簡稱“市醫保監督所”）受市醫療保障局委托，負責對定點醫療機構、醫保服務醫師、參保人員在“互聯網+”醫保中執行醫保法律、法規、規章等情況進行監督檢查等工作。
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第二章?機構申請簽約
第四條?本市依法批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動的醫療保障定點醫療機構，可按照自愿原則，由其實體醫療機構依據管理權限向市醫保中心及其分支機構提出簽訂“互聯網+”醫保補充協議申請。
第五條?簽訂“互聯網+”醫保補充協議的醫療機構應當具備以下基本條件：
（一）實體醫療機構已納入我市醫保協議管理；
（二）經相關行政主管部門審批，已獲得互聯網醫院、醫療機構開展互聯網診療活動資質；
（三）依托國家醫保電子憑證系統和國家移動支付系統，能夠按要求接入“互聯網+”醫保聯網結算系統；
（四）醫院信息系統應能夠區分正常業務、異地服務業務和“互聯網+醫療”服務業務。
（五）按規定應當具備的其他條件。
第六條?市醫保中心及其分支機構負責受理定點醫療機構提交“互聯網+”醫保補充協議申請和相關材料，并于5個工作日內對相關材料進行審核。經審核符合要求的醫療機構，應于3個月內完成“互聯網+”醫保聯網結算系統改造和國家醫保電子憑證、移動支付系統對接，并申請測試驗收。市醫保中心及其分支機構接到申請之日起，5個工作日內完成測試驗收，驗收合格的，5個工作日內與定點醫療機構簽訂補充協議。材料不符合要求或者驗收不合格的，應當一次性告知需完善的內容，方便定點醫療機構再次進行申請。
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第三章?醫療服務價格和醫保支付政策
第七條?公立醫療機構依法合規開展滿足醫學基本需求的“互聯網+”醫療服務項目，實行政府指導價，按不超過政府部門公布的價格標準收取服務費用，價格標準由市醫療保障局會同市衛生健康委負責制定；在滿足醫學基本需求的基礎上，改善生活品質、提升就醫體驗等非基本需求的項目，實行市場調節價。非公立醫療機構依法合規開展的“互聯網+”醫療服務項目，實行市場調節價。
第八條?設立“互聯網＋”醫療服務價格項目應符合以下基本條件：
??（一）應屬于衛生行業主管部門準許以“互聯網＋”方式開展、臨床路徑清晰、技術規范明確的服務；
（二）應面向患者提供直接服務；
（三）服務過程應以互聯網等媒介遠程完成；
（四）服務應可以實現線下相同項目的功能；
（五）服務應對診斷、治療疾病具有實質性效果。
發生于醫療機構與醫療機構之間、醫療機構與其他機構之間，不直接面向特定患者的服務，以及公立醫療機構向患者提供不涉及醫療核心業務的服務，不作為醫療服務價格項目，包括但不限于醫學咨詢、健康管理、便民服務、教育培訓、科研隨訪、數據管理、遠程查房等。已有醫療服務價格項目，不得以變換表述方式、拆分服務內涵、增加非醫療步驟等方式或名義增設新項目。
第九條?定點醫療機構為參保患者提供的互聯網診療服務，應在其線下實體醫療機構診療科目范圍內，不得超出其互聯網診療科目范圍。定點醫療機構為參保人員提供的互聯網診療服務，僅限能夠在線獨立完成的常見病、慢性病復診。
第十條?定點醫療機構為參保患者提供的互聯網診療服務限定醫保支付病種，符合醫保支付病種范圍的，醫保基金按規定支付，不符合醫保支付病種范圍的，醫保基金不予支付。支付病種范圍實行動態管理，由市醫療保障局組織有關部門和專家根據開展互聯網診療服務實際情況確定。
第十一條?定點醫療機構在線開具的處方，參保患者選擇本院購藥的，必須有醫師電子簽名，并經藥師審核后按規定上傳醫保結算系統；參保患者選擇定點零售藥店購藥的，必須有定點醫療機構醫師電子簽名和藥師審核，并經定點零售藥店藥師審核后按規定上傳醫保結算系統；參保患者也可憑定點醫療機構在線開具的處方到醫保定點零售藥店直接購藥。
定點醫療機構在線開具處方的藥品費用，符合醫保支付范圍的由醫保基金按規定結算。定點醫療機構或定點零售藥店發生的藥品配送費用實行市場調節價,不納入醫保基金支付范圍。
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第四章 ?醫保聯網結算
第十二條?市醫保中心應當及時公布互聯網診療服務醫保結算管理接口規范，按照申請流程做好對接并在醫療機構改造完畢后進行驗收。開展互聯網診療服務的定點醫療機構應按照接口規范改造內部系統，通過驗收后實現醫保在線結算。
第十三條?參保人員互聯網就診應當依托醫保電子憑證實名認證后通過移動支付完成互聯網診療醫保費用結算。
參保人員應當通過國家醫療保障局統一授權的第三方渠道進行實人認證后激活醫保電子憑證。
第十四條?開展“互聯網+”醫保服務的定點醫療機構與其線下實體定點醫療機構共用醫保付費總額管理指標。市醫保中心按照全市醫保付費總額管理規定，合理確定年初醫保付費總額管理指標，并在執行過程中按規定結合參保患者就醫流向、醫療服務能力等因素，調整全市定點醫療機構間醫保付費總額管理指標。
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第五章?協議管理
第十五條?開展“互聯網+”醫保服務的定點醫療機構應當遵守本市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議及“互聯網+”醫保服務補充協議的有關內容。市醫保中心及其分支機構根據協議要求，做好定點機構的管理、服務等工作，并及時向社會公布開展“互聯網+”醫保服務的定點醫療機構名單。
第十六條?醫保服務醫師開展互聯網診療活動應當依法取得相應執業醫師資質，具有3年以上獨立臨床工作經驗，應當遵守本市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議、醫療保障服務醫師附加協議及“互聯網+”醫保服務補充協議的有關內容。
第十七條?市醫保中心應將開展“互聯網+”醫保服務情況納入定點醫療機構協議考核范圍，根據“互聯網+”醫保服務的特點細化考核內容和考核指標，對定點醫療機構考核工作進行統一管理。
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第六章?審核結算
第十八條?定點醫療機構申報的醫藥費用，應實現線上線下費用區分。申報的互聯網醫藥費用應當符合以下基本條件：
（一）醫保支付的互聯網病種、醫療服務項目，以及用藥管理規定；
（二）互聯網診療病種相關疾病的診療技術規范和操作流程；
（三）實體醫療機構診療后三個月內同種疾病復診的醫藥費用。
第十九條?市醫保結算中心依據醫療保障行政部門、衛生行政部門和市場監管等部門相關規定要求,結合互聯網診療服務特點，制定審核規則，采取智能審核與人工重點審核相結合的方法，對互聯網醫療費用的合法性、合理性進行審核。
第二十條?市醫保結算中心對定點醫療機構申報的符合規定的互聯網醫療費用予以支付，對違規申報經審查核實的費用不予支付。
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第七章?基金監管
第二十一條?市區兩級醫療保障部門應當依職責將定點醫療機構及其醫保服務醫師（藥師）提供的互聯網診療、藥事服務納入監管范圍，依據醫保法律法規、服務協議，通過醫保智能審核和實時監控系統，加強大數據分析，嚴厲打擊互聯網診療服務醫保違法違規行為。
第二十二條?定點醫療機構應建立在線處方審核制度、醫療服務行為監管機制，將電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、實名認證記錄等信息實時上傳至醫保結算系統，并逐步實行藥品追溯碼掃碼銷售，妥善保存就醫診療等相關電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實現信息流、資金流、物流全程可監控，保障診療用藥合理性，防止虛構醫療服務，維護醫保基金安全。
第二十三條?市區兩級醫療保障部門應當按照有關規定向社會公開“互聯網+”醫保服務中定點醫療機構、醫保服務醫師（藥師）、參保人員違法違規案件，并向衛生健康、市場監管等部門通報，納入全國信用信息共享平臺（天津）、執法監督平臺等信用管理平臺，依法實施失信聯合懲戒。
第二十四條?定點醫療機構及其醫保服務醫師（藥師）和接受互聯網診療服務的參保人員違反本管理辦法，屬于醫保服務協議規定內容的，由市醫保中心按照協議約定進行處理；屬于法律、法規和規章行政處罰規定范疇的，由醫療保障部門依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
各級醫療保障部門在“互聯網+”醫保管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第八章?附?則
第二十五條?各級醫療保障部門應做好“互聯網+”醫保服務數據的網絡安全工作，防止數據泄露，確保醫保系統信息安全。定點醫療機構及其醫保服務醫師，應嚴格執行國家和我市信息安全相關規定，確保參保患者和醫保數據信息安全。
第二十六條?本辦法自2020年11月1日起執行，2022年10月31日廢止。