??? 為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）精神，省醫(yī)保局擬制了《安徽省醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋監(jiān)督檢查制度》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管清底徹查制度》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項整治制度》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門會商制度》四項制度征求意見稿，現面向社會征求意見建議，請于9月30日前將有關意見建議反饋至省醫(yī)保局基金監(jiān)管處。
??? 聯系人：戚志春
??? 聯系電話：0551-69029716
??? 電子郵箱：12948733@qq.com
安徽省醫(yī)療保障局
2021年9月1日
附件1：
安徽省醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋監(jiān)督檢查制度
（征求意見稿）
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）文件精神，切實推進醫(yī)保基金監(jiān)督檢查全覆蓋，嚴肅查處各類醫(yī)保違法違規(guī)行為，嚴厲打擊各類欺詐騙保亂象，維護醫(yī)療保障基金安全，結合我省實際制定本制度。
一、工作目標
通過開展每年一次100%全覆蓋檢查，對各級定點醫(yī)藥機構及醫(yī)保經辦機構常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，確保廣大參保人“治病錢”“救命錢”安全，推動我省醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
二、檢查分工
省級醫(yī)療保障部門負責全覆蓋檢查省屬公立定點醫(yī)療機構，組織開展對省、市級醫(yī)保經辦機構的檢查；市級醫(yī)療保障部門負責全覆蓋檢查市屬定點醫(yī)療機構，組織開展對縣（區(qū)）級醫(yī)保經辦機構的檢查；縣級醫(yī)療保障部門負責全覆蓋檢查縣屬定點醫(yī)療機構。社會辦醫(yī)療機構按照屬地管理原則，由所在地醫(yī)保部門負責檢查。
三、檢查內容
全覆蓋檢查內容主要包括：定點醫(yī)藥機構及醫(yī)保經辦機構內部管理制度建立及運行情況、崗位設置及人員履職情況；醫(yī)保基金使用考核評價體系建立健全情況；醫(yī)保經辦業(yè)務開展情況；國家、省、市、縣（區(qū)）四級舉報投訴線索核實調查情況；醫(yī)保基金制度政策培訓及違規(guī)行為自查自糾情況等。
四、檢查方式
根據國家和省醫(yī)保基金監(jiān)管年度工作部署和實際需要，聯合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安司法等相關部門，積極引入第三方機構，通過現場檢查、數據篩查、飛行檢查、交叉互查、協(xié)議評估等方法開展監(jiān)督檢查，確保定點醫(yī)藥機構和經辦機構全覆蓋。
一是重點檢查。各級醫(yī)保部門根據定點醫(yī)藥機構上一年度醫(yī)保政策執(zhí)行情況、信用評價情況、舉報線索情況等，確定不少于本級醫(yī)保部門全覆蓋檢查對象的30%作為重點檢查對象，對其醫(yī)保政策執(zhí)行落實情況進行全面檢查。
二是常規(guī)檢查。重點檢查對象之外的其他檢查對象為常規(guī)檢查對象，重點查處上一年度查處問題整改落實情況。
三是專項整治。針對一定范圍或特定領域內普遍存在、可能造成醫(yī)保基金重大損失或惡劣社會影響的醫(yī)保違法違規(guī)行為，組織開展專項整治。
四是清底徹查。針對投訴舉報、上級交辦、媒體曝光或日常監(jiān)督檢查發(fā)現存在嚴重欺詐騙保行為的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構，組織開展清底徹查。
五是經辦檢查。各級醫(yī)保經辦機構應結合醫(yī)保定點申請和服務協(xié)議續(xù)簽等，積極開展協(xié)議評估，開展對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查，重點檢查定點醫(yī)藥機構內部管理情況。
五、工作要求
（一）提高政治站位，壓實監(jiān)管責任。各級醫(yī)保部門要增強政治意識，提高政治站位，壓實屬地基金監(jiān)管責任，嚴格按照制度，明確責任分工，確保全覆蓋檢查工作部署落實到位。各級醫(yī)保部門主要負責同志要負起總責，把準重點，突破難點，認真落實。對未按照制度要求或違規(guī)履行監(jiān)督檢查職責的，嚴肅追責問責。
（二）加強協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力。各級醫(yī)保部門要積極主動與紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安司法等相關部門溝通協(xié)調，充分發(fā)揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將檢查中發(fā)現的有關違規(guī)違紀違法問題線索，移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門，落實一案多查、一案多處工作機制，形成基金監(jiān)管合力。
（三）嚴明紀律規(guī)矩，廉潔高效工作。各級醫(yī)保部門在開展監(jiān)督檢查過程中，要嚴格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，規(guī)范檢查流程和處罰程序，不斷推動監(jiān)管工作信息公開透明。要嚴格遵守廉政紀律規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，嚴禁收受檢查對象的財物和接受宴請。
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附件2：
安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管清底徹查制度
（征求意見稿）
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）文件精神，深入推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作，深挖徹查各類嚴重欺詐騙保行為，維護醫(yī)療保障基金安全，結合我省實際制定本制度。
一、清底徹查對象
經投訴舉報、上級交辦、媒體曝光或日常監(jiān)督檢查發(fā)現存在以下嚴重欺詐騙保行為的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構。
（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（三）虛構醫(yī)藥服務項目；
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
二、清底徹查程序
發(fā)現定點醫(yī)藥機構存在上述嚴重欺詐騙保行為時，立即研究決定并及時啟動清底徹查，根據欺詐騙保行為特點，聯合衛(wèi)健、公安、紀檢監(jiān)察等部門組建清底徹查檢查組，通過數據篩查、病歷核查、走訪調查等方式，對機構和個人法定有效追溯期內所有醫(yī)保結算行為進行深挖徹查、嚴肅處理，確保相關問題見底清零。
四、起底徹查方法
利用第三方力量，梳理匯總涉及欺詐騙保的定點醫(yī)藥機構法定追溯期內所有醫(yī)保結算數據，篩查出欺詐騙保可疑線索。根據數據篩查線索，聯合衛(wèi)健部門組織臨床醫(yī)藥專家對所有病歷進行逐個排查，鎖定可疑病歷。聯合公安、紀檢監(jiān)察等部門對可疑病例涉及的醫(yī)護人員及患者進行走訪調查，核實住院情況、治療情況以及檢查情況。完善證據后，移交相關部門嚴肅處理。
五、清底徹查結果應用
（一）反饋通報。清底徹查結束后，聯合清底徹查檢查組要及時將檢查情況向當地政府和醫(yī)保等相關部門通報。指出存在的主要問題，分析產生的原因，提出整改意見建議。要跟蹤涉事機構和個人處理進展，督促當地政府和有關部門依法依規(guī)依紀嚴肅處理。
（二）嚴肅處理。充分發(fā)揮考核的指揮棒和風向標作用，對涉事機構所在地醫(yī)保部門，在各類考核和評先評優(yōu)中實行“一票否決”。依據有關規(guī)定，扣除相關醫(yī)護人員醫(yī)保醫(yī)師積分，解除涉事醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議，并依法行政處罰。
（三）責任追究。對涉事的定點醫(yī)藥機構以及存在失職瀆職，失察失管甚至內外勾結的公職人員，依法依紀依規(guī)嚴肅追責問責。對涉嫌違紀的或者作風方面存在嚴重問題的，移交紀檢監(jiān)察部門處理；對涉嫌違法的，堅決移送司法機關處理。
五、有關要求
（一）強化組織領導。各級醫(yī)保部門要進一步提高思想認識，切實將強化醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)療保障工作的“生命線”，充分發(fā)揮清底徹查在基金監(jiān)管工作中的重要作用，主要負責同志要親自抓、負總責，分管領導要靠前指揮，具體抓好清底徹查的統(tǒng)籌協(xié)調、方案制定、人員組織、時間安排等日常工作。
（二）注重工作實效。各級醫(yī)保部門要堅持效果導向，隨時掌握本統(tǒng)籌地區(qū)內醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，及時組織開展清底徹查。清底徹查過程中，要力戒形式主義、官僚主義作風，敢于較真碰硬，發(fā)現一起、徹查一起、處理一起，充分發(fā)揮清底徹查的震懾效應。
（三）嚴明檢查紀律。清底徹查過程中要堅持實事求是、公平公正的原則，堅持集體決策，檢查人員不得擅自表態(tài)。要嚴守紀律要求和廉潔自律規(guī)定。
附件3：
安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項整治制度
（征求意見稿）
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）文件精神，縱深推進醫(yī)保基金監(jiān)管，提升基金監(jiān)管實效，靶向糾治各類典型醫(yī)保違法違規(guī)行為，維護醫(yī)療保障基金安全，結合我省實際制定本制度。
一、專項整治對象
各級各類醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構以及受委托開展醫(yī)保經辦業(yè)務的商業(yè)保險機構。
二、專項整治內容
在一定范圍或特定領域內普遍存在，可能造成醫(yī)保基金重大損失或惡劣社會影響的醫(yī)保違法違規(guī)行為。
三、專項整治程序
經投訴舉報、上級交辦、媒體曝光或日常監(jiān)督檢查發(fā)現可能存在上述違法違規(guī)行為時，經當地醫(yī)保部門研究決定，在轄區(qū)內及時啟動專項整治。組織專項整治工作組，認真制定整治方案，精準確定整治對象和整治內容。根據違法違規(guī)行為特點，抽調相關領域專家組建專項檢查組，通過數據篩查、病歷核查、走訪調查等方式，認真開展專項整治，對查實的違法違規(guī)行為依紀依規(guī)依法嚴肅處理，確保發(fā)現一例、整治一域。
四、專項整治方法
（一）數據篩查。充分利用第三方力量，梳理匯總整治對象醫(yī)保結算數據中涉及整治內容的數據信息，篩查處疑似違規(guī)線索，為現場核查提供數據支撐。
（二）現場核查。針對篩查處的疑似違規(guī)數據，開展現場核查，通過抽查病歷（銷售記錄）、核對進銷存、問詢當事人等方式，鎖定違規(guī)性質及金額。
（三）聯合檢查。根據專項整治內容，視情聯合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等相關部門開展聯合檢查，提升檢查實效。
（四）交叉互查。對于可能存在人情干擾等原因影響專項整治工作推進的，可采取交叉互查方式開展，省級專項整治過程中，可組織各市交叉互查；市級專項整治可由各縣（區(qū)）交叉互查；縣級專項整治可向市醫(yī)保部門申請，由市轄其他縣（區(qū)）異地交叉檢查。
五、專項整治結果應用
（一）反饋通報。專項整治工作結束后，牽頭開展專項整治的醫(yī)保部門要及時將檢查情況向當地醫(yī)保部門反饋，必要時向同級衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門通報，情況嚴重的可以以提示函的形式向當地政府通報。通報中要肯定好的經驗做法，指出存在的主要問題，提出處理意見建議。同時，要督促指導被檢查單位建立問題清單、責任清單、整改清單，做好整改工作，并視情對整改落實情況回頭看。
（二）績效運用。發(fā)揮考核的指揮棒和風向標作用，將專項整治和問題整改情況納入對各級醫(yī)療保障部門年度目標考核內容，并作為日常考評和推優(yōu)評先的重要依據。發(fā)揮信用評價在基金監(jiān)管中積極作用，將專項整治結果納入對各級定點醫(yī)藥機構信用評價內容，強化信用評價結果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關聯。
（三）責任追究。對發(fā)現存在嚴重問題的相關機構和責任人，依據有關規(guī)定進行追責問責。對涉嫌違紀的或者作風方面存在嚴重問題的，按照管理權限移交有關部門進行處理；對涉嫌違法的，堅決移送司法機關處理。
五、有關要求
（一）強化組織領導。各級醫(yī)保部門要進一步提高思想認識，切實將強化醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)療保障工作的“生命線”，充分發(fā)揮專項整治在基金監(jiān)管工作中的重要作用，主要負責同志要親自抓、負總責，分管領導要靠前指揮，具體抓好專項整治的統(tǒng)籌協(xié)調、方案制定、人員組織、時間安排等日常工作。
（二）注重工作實效。各級醫(yī)保部門要堅持問題導向，及時掌握本統(tǒng)籌地區(qū)內醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，每年至少組織開展一次專項整治。專項整治過程中，要力戒形式主義官僚主義作風，敢于較真碰硬，由點及面、靶向糾治各類典型醫(yī)保違法違規(guī)行為。
（三）嚴明檢查紀律。專項整治過程中要堅持實事求是、公平公正的原則，堅持集體決策，檢查人員不得擅自表態(tài)。要嚴守紀律要求和廉潔自律規(guī)定，輕車簡從，不增加基層負擔。
附件4：
安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門會商制度
(征求意見稿)
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）文件精神，提升工作效率、暢通部門聯絡渠道、加強工作交流，省醫(yī)保局緊緊依托省維護醫(yī)保基金安全領導小組，結合我省實際制定本制度。
一、會商內容
（一）貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府關于醫(yī)保工作的決策部署；
（二）研究解決醫(yī)保基金使用監(jiān)管工作重大問題；
（三）研究、擬定醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計劃、階段性工作方案和措施；
（四）組織多部門開展聯合檢查或專項檢查；
（五）組織、協(xié)調有關部門對醫(yī)療保障基金安全突出問題進行深挖徹查；
（六）其他需要會商事項。
二、會商方式
（一）會議會商。依托省維護醫(yī)保基金安全領導小組開展會商，原則一年召開一次，會議由省維護醫(yī)保基金安全領導小組組長或受委托的副組長召集；根據工作需要，可增加召開會商會議；會商會議紀要，由召集人審簽后印發(fā)，重大事項及時向省委、省政府報告。
（二）專項會商。涉及聯合檢查、專項檢查、深挖徹查等專項事務時，可由省醫(yī)保局主要負責同志或分管負責同志召集；省維護醫(yī)保基金安全領導小組成員單位（以下簡稱成員單位）可以根據工作需要提出組織會商的建議；研究審議具體工作事項時，可視情況召集部分成員單位分管負責同志參加會商，也可邀請專家參加會商；會商會議紀要，由召集人審簽后印發(fā)。
（三）聯絡員會商。涉及檢查人員的抽調、部門文件的會簽、相關會議的通知、案件查處情況的通報等具體事務時，可由省醫(yī)保局基金監(jiān)管處主要負責同志召集；可根據具體的事務，視情況召集部分成員單位聯絡員參加會議參加會商，也可邀請專家參加會商；參加會商的聯絡員要將會商的情況及時向各成員單位分管負責同志匯報。
三、工作要求
（一）各成員單位要按照工作職能，主動研究改革完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制等相關工作，及時制定推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的政策措施或提出政策措施建議。
（二）按要求參加會商，認真落實會商確定的工作任務和議定事項。
（三）加強政策聯動、信息互通和工作協(xié)作，相互支持，行程工作合力，充分發(fā)揮會商作用，健全高效運行的長效工作機制，共同維護好醫(yī)療保障基金安全。
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