2019北京醫學會麻醉學分會醫科院系統病例討論通知
各位麻醉科醫師：
2019年北京醫學會麻醉學分會第五次繼續教育活動定于6月30日（周日）上午9:00--12:00在北京醫學會二層禮堂舉行。屆時將舉行病例討論會，本次討論病例由醫科院系統醫院提供，歡迎各位參加。
會議主持：
中國醫學科學院整形外科醫院??楊冬教授
中國醫學科學院腫瘤醫院??張國華教授
點評專家：
中國醫學科學院整形醫院??鄧曉明教授
中國醫學科學院腫瘤醫院??鄭暉教授
會議時間：
2019年6月30日（周日）9點-12點
會議地點：
北京醫學會二層禮堂
會議地址：
東單三條甲七號
繼教信息：
本學術活動授予市級I類學分1分（未在北京醫學會進行繼續教育學分注冊的卡無效）。
病例摘要
病例一
病例名稱：
甲狀腺癌復發轉移至氣管狹窄困難氣道一例
病例主述：
中國醫學科學院腫瘤醫院
李泓邑
一般情況：
患者女性，71歲，因甲狀腺癌術后復發侵犯氣管和食管收治入院。擬行全喉加部分氣管切除，部分食管病灶切除，氣管造瘺。
現病史：
患者甲狀腺乳頭狀癌術后核素治療后復發侵犯氣管和食管，至氣管狹窄呼吸困難，伴有聲音嘶啞。
既往史：
既往體健，無特殊。
化驗室檢查：
大致正常。
專科檢查：
術前CT顯示腫瘤將氣管膜部頂入氣管內，造成氣管管腔狹窄，最小間隙3mm左右。術前氣管鏡檢查不能進入到腫瘤下方，因患者呼吸困難無法耐受。患者自述平臥呼吸尚可。術前評估患者張口度、甲頦間距、頭頸活動度均正常。
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擬行手術：
全喉加部分氣管切除，部分食管病灶切除，氣管造瘺。
麻醉情況：
該患者腫瘤位于聲門下2cm左右，正好相當于氣管切開位置，如果先氣切可能會切到腫瘤，外科氣切不方便，希望先插管。患者于全麻誘導后插管，先用可視喉鏡暴露聲門，導管過聲門后再用纖支鏡引導通過腫瘤狹窄部位，選用5.0號管。手術過程順利，術后待患者清醒，肌力恢復，嗆咳后拔管返麻醉恢復室。
討論：
1、對于聲門梗阻的困難氣道是否一定要清醒插管，哪些必須清醒插管，哪些可以全麻下插管。
2、選擇插多大型號的管，國際困難氣道協會規定對于成人6.0mm以下的氣管導管可能不能正常通氣，是否一定是這樣。
病例二
病例名稱：
上呼吸道感染患兒手術時機的選擇
病例主述：
中國醫學科學院整形外科醫院
羅香
一般情況：
患者，男性，5歲，體重17kg。主因“顱縫松解、額眶重建術后面部輪廓欠佳，睡眠呼吸暫停嚴重”來我院就診。
既往史：
2年前于北京兒童醫院行“顱縫松解、額眶重建術”，手術順利，術后恢復良好。
睡眠呼吸暫停；詢問家屬患兒術前1、2周無上呼吸道感染史。
入院查體：
生命體征：P：110次/分，R:22次/分，BP:110/65mmHg;
氣道評估：張口度、甲頦距離、胸頦距離、頭頸活動度未見異常。
術前化驗及檢查：
實驗室檢查：WBC:6.94*10^9/L、RBC:4.57*10^9/L、Hb:131g/L。
胸片心電圖：心、肺、膈無異常
臨床診斷：
Crouzon綜合癥（多發性顱骨骨縫和面部骨縫早閉引起的頸部和面部復合畸形的癥候群，面部輪廓欠佳，睡眠呼吸暫停嚴重。
擬行手術：
Lefort III截骨前移、小鈦板鈦釘內固定術，骨延長器置入術、顱眶部鈦釘鈦板取出術。
麻醉管理：
入室H：98次/分，R:22次/分，BP:105/55mmHg，SpO2:100%。予以地塞米松2mg、昂丹司瓊2mg、丙泊酚70mg靜脈誘導，視頻喉鏡引導，5號經口氣管導管過聲門受阻，4.5號經口氣管導管順利置入。右美托咪定30ug/h+七氟醚2%吸入術中維持，足背動脈連續監測血壓，手術開始兩小時發現患兒氣道壓逐漸升高，最高達40cmH2O，暫停手術，雙肺聽診：右肺呼吸音明顯減弱，纖支鏡檢查：右支氣管內大量痰液堵塞，遂吸引排痰，氨茶堿40mg泵入，氫化可的松100mg靜滴，氣道壓勉強維持27-35cmH2O，六小時后手術結束，給予拔除氣管插管，患兒進入PACU后，出現呼吸不順暢，三凹癥陽性，迅速給予低流量吸氧、側臥位、翻身扣背、吸痰處理后未見緩解，聽診雙肺濕羅音明顯，右下肺呼吸音弱，放置口咽通氣道，吸痰為血性泡沫痰，動脈血氣：PH7.4，PCO236mmHg， PO275mmHg，床旁胸片：雙肺紋理增粗，患兒呼吸困難逐漸加重，三凹癥明顯，心率和呼吸頻率明顯加快，心率160次/分，呼吸30-50次/分。床旁探查氣道，回術間立即性軟鏡引導下氣管插管，并經導管吸引出大量痰液，三凹癥緩解，聽診雙肺濕羅音減少，間斷進行霧化吸入濕化氣道，翻身扣背Q1h，抗炎治療。次日聽診雙肺濕羅音明顯減少、右下肺呼吸音弱，患兒清醒、呼之能應。床旁行纖維支氣管鏡探查：痰液仍然較多，考慮患兒體質弱、氣道水腫，不適合拔管，轉入北京八一兒童醫院ICU繼續治療。
術后轉歸：
北京八一兒童醫院住院8天，期間出現一次因痰液堵塞換管的情況，出院回我院PACU，期間發現綠膿桿菌感染，住院12天感染控制后出院。
討論：
1、為什么患兒出現如此強烈的氣道高反應癥狀？
2、上呼吸道感染患兒的手術時機。
3、上呼吸道感染患兒急診手術的麻醉管理。