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各市、縣（市、區）醫療保障局：

為切實做好我省定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）的確定工作，根據國家醫保局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》和《浙江省醫療保障條例》規定，我局制定了《醫療保障定點醫療機構確定評估細則》《醫療保障定點零售藥店確定評估細則》（以下統稱《評估細則》）。現印發給你們，并就有關事項通知如下：

一、醫保行政部門負責指導醫保經辦機構開展定點醫藥機構的確定評估工作。醫保經辦機構按《評估細則》確定本地定點醫藥機構，并與確定的定點醫藥機構簽訂醫保服務協議。

二、醫保部門在確定定點醫藥機構時，既要方便參保人員就醫購藥，也要考慮醫藥機構發展需求，廣泛凝聚社會共識，形成最大公約數，提高工作科學化民主化決策水平。

三、各設區市在省局印發的《醫療保障定點醫療機構評估表》《醫療保障定點零售藥店評估表》的基礎上，可結合本地經辦管理服務需要對定點醫藥機構評估指標作適當調整。

四、各級醫保經辦機構要嚴格履行醫保服務協議規定的權利和義務，監督定點醫藥機構遵守醫保服務協議有關條款的規定，對定點醫藥機構違反協議約定且嚴重影響公共利益的，醫保經辦機構可做出解除協議的決定，并做好相關善后工作。

各地在執行過程中遇到問題，要及時研究解決，并向省局報告。

附件：

1．《醫療保障定點醫療機構確定評估細則》

2．《醫療保障定點零售藥店確定評估細則》

浙江省醫療保障局

2021年9月14日

（此件主動公開）

附件1

醫療保障定點醫療機構確定評估細則

第一條??為加強和規范醫療機構醫療保障定點確定工作，鼓勵和引導各類醫療機構公平參與競爭，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令 第735號）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第2號）《浙江省醫療保障條例》，以及《中共浙江省委 浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（浙委辦〔2020〕29號）等法律法規，結合我省實際，制定本評估細則。

第二條??本評估細則所指的定點醫療機構是指與醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）簽訂服務協議，為醫保參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條??醫療保障行政部門負責醫療機構定點管理政策制定，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對經辦機構、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。

第四條??定點醫療機構的確定按照“統一管理、分級負責”的原則，市醫療保障行政部門負責全市醫療機構定點確定的監督指導工作,各區、縣（市）醫療保障行政部門協助做好轄區范圍內醫療機構定點確定的監督指導工作。

市級經辦機構負責本市定點醫療機構的確定，并對本市區、縣（市）經辦機構進行業務指導；各區、縣（市）經辦機構按相關職責做好各自轄區內定點醫療機構確定的相關工作。

第五條??定點醫療機構的確定應堅持供需平衡、合理布局、擇優選擇、鼓勵競爭的原則。

第六條??各級經辦機構在定點確定過程中要按照公平公開、強化監管、優化服務的要求，主動接受各方監督。

第七條??以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；

（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；

（四）獨立設置的急救中心；

（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

（六）養老機構內設的醫療機構；

（七）盲人醫療按摩所；

（八）企事業單位內設醫務室。

第八條??互聯網醫院可依托其實體定點醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，納入該實體定點醫療機構按規定結算管理。

第九條??獨立設置的臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等可作為第三方服務提供機構，與定點醫療機構簽訂協議，為定點醫療機構提供相關服務，符合醫保支付范圍的費用由經辦機構與定點醫療機構結算。定點醫療機構應及時將協議簽訂情況向當地經辦機構備案。

第十條??申請簽訂服務協議的醫療機構應同時具備以下條件：

（一）正式運營至少3個月；

（二）除盲人醫療按摩所外，醫療機構應至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；盲人醫療按摩所應配備持有中國殘聯核發的《盲人醫療按摩人員從事醫療按摩資格證書》的專業技術人員3名（含）以上，按摩床10張（含）以上，服務場所建筑面積120平方米（含）以上。

（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；

（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第十一條??醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙、健康體檢等非基本醫療服務為主要執業范圍的；

（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；

（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；因醫療服務行為受到有關行政部門處罰未滿1年的；

（九）近2年內有非法行醫、非法醫療廣告、診室外包等不規范經營行為的；

（十）同一法人主體（投資主體）的相關定點醫療機構，1年內有因違規被暫停、解除或終止醫保協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的；

（十一）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第十二條??醫療機構定點確定辦理流程包括制定規劃、發布公告、受理申請、材料審核、組織評估、結果公示、簽約準備、協議簽訂等主要環節。

第十三條??各市醫療保障行政部門應根據公眾健康需求、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃、參保人員數量、業務經辦能力等實際情況，結合年度內定點醫療機構的退出情況對本市定點醫療機構數量進行動態調整，實現有進有出，總量控制。

第十四條??符合條件并愿意承擔醫保服務的醫療機構，可向所在轄區經辦機構提出申請，并提供以下材料：

（一）醫療保障定點醫療機構申請表（附表1）；

（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；

（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；

（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

（六）按相關規定要求提供的其他材料。

第十五條??經辦機構原則上每季度應開展1次集中受理審查，對申請材料進行初審，材料齊全的予以受理，材料不齊或不符合條件的，應自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構。醫療機構應自收到材料補正通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請，須3個月后方可再次申請。

第十六條??經辦機構可通過資料審查、現場核查、函詢相關主管部門意見等方式，對醫療機構所申報材料和信息進行審核。對提供虛假材料的醫療機構，一經核實，取消本次申請。

第十七條??經辦機構負責定點確定評估工作的組織實施。評估工作可組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展。評估指標詳見《醫療保障定點醫療機構評估表》（附表2），市級經辦機構可在此基礎上，結合本地經辦管理服務需要適當調整。

第十八條??經辦機構應根據實際情況建立評估專家庫。專家庫成員可由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員，以及經辦機構、相關行業協會代表組成。受理申請的經辦機構從專家庫中隨機抽取5~7名專家組成評估小組，組長由市級經辦機構負責人擔任。

第十九條??經辦機構按照評估的要求和定點原則，依據申報資料組織現場檢查，匯總現場檢查材料后，提交評估小組綜合評估。評估小組評估時間自受理申請材料之日起不超過20個工作日，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。

第二十條??醫療機構評估內容包括但不限于：

（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；

（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；

（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；

（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

第二十一條??評估小組按照《醫療保障定點醫療機構評估表》進行打分。經評估小組綜合評估后，結合得分情況，提出擬新增醫保定點的醫療機構建議名單。??

第二十二條? 經辦機構根據評估結果擬定納入定點協議管理的醫療機構名單，并向社會公示。公示期滿無異議的，列入擬簽訂服務協議的名單。對于未通過評估的醫療機構，經辦機構應告知其理由，提出整改建議，自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍未通過的，1年內不得再次申請。

第二十三條??擬簽訂醫保協議的醫療機構在簽約前應做好以下工作：

（一）參加醫保知識培訓。醫療機構的負責人、醫保部門負責人、醫務骨干等從業人員須接受經辦機構組織開展的政策培訓，并須通過經辦機構測試，培訓內容主要包括醫保政策法規、協議管理規定、醫保業務流程、違規案例分析等。具體培訓和考核辦法由市級經辦機構制定實施。

（二）配備適應醫保結算、監管、服務等要求的信息系統和硬件設備，按要求完成醫保信息系統、監管平臺軟硬件配置和改造，醫保網絡接入等各項工作，并經經辦機構驗收合格。

簽約前準備工作應在3個月內完成，醫療機構因自身原因未在規定時間內按要求完成簽約前準備工作的，該機構本次納入醫保定點的申請無效，經辦機構不得與該機構簽訂服務協議。

第二十四條??符合醫保協議簽訂條件并按時完成簽約前準備工作的醫療機構，可向經辦機構申請簽訂醫保協議，納入定點協議管理。醫療機構因自身原因在符合服務協議簽訂條件后的10個工作日內未簽訂醫保協議的，視作自動放棄。

第二十五條??經辦機構應向社會公布新增定點醫療機構名單，并報同級醫療保障行政部門備案。

第二十六條??經辦機構與醫療機構在定點準入、協議簽訂過程中發生的爭議，可以采取自行協商解決或要求同級醫保行政部門協調解決。仍無法解決的，可提起行政復議或行政訴訟。

第二十七條??醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點確定管理進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

第二十八條??本評估細則由省醫療保障局負責解釋。

第二十九條??本評估細則自2022年1月1日起施行。

附表：

1．《醫療保障定點醫療機構申請表》

2．《醫療保障定點醫療機構評估表》

附表1

____________市醫療保障

定點醫療機構申請表

申請單位___________________

申請時間___________________

填寫說明

一、該表填寫內容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、符合申報條件并愿意承擔醫保服務的醫療機構，可在正式運營滿3個月后向所在轄區醫保經辦機構提出申請，填寫《醫療保障定點醫療機構申請表》，并提供以下材料：

1．醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；

2．與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

3．與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；

4．納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

5．按相關規定要求提供的其他材料。

附表2

醫療保障定點醫療機構評估表

醫療機構名稱：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 地址：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 評估時間：

備注：基礎指標有一項不合格，評估結果即為不合格；評估指標合計得分120分以下，評估結果即為不合格。

現場評估專家簽名：

附件2

醫療保障定點零售藥店確定評估細則

第一條??為加強和規范零售藥店醫療保障定點確定工作，鼓勵和引導各類零售藥店公平參與競爭，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令 第735號）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第3號）《浙江省醫療保障條例》，以及《中共浙江省委 浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（浙委辦〔2020〕29號）等法律法規，結合我省實際，制定本評估細則。

第二條??本評估細則所指的定點零售藥店是指與醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）簽訂服務協議，為醫保參保人員提供處方外配和非處方藥零售服務的藥店。

第三條??醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對經辦機構、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。

第四條??定點零售藥店的確定按照“統一管理、分級負責”的原則，市醫療保障行政部門負責全市零售藥店定點確定的監督指導工作,各區、縣（市）醫療保障行政部門協助做好轄區范圍內零售藥店定點確定的監督指導工作。

市級經辦機構負責市本級定點零售藥店的確定，并對本市區、縣（市）經辦機構進行業務指導；各區、縣（市）經辦機構按相關職責做好各自轄區內定點零售藥店確定的相關工作。

第五條??定點零售藥店的確定應堅持供需平衡、合理布局、擇優選擇、鼓勵競爭的原則。

第六條??各級經辦機構在定點確定過程中要按照公平公開、強化監管、優化服務的要求，主動接受各方監督。

第七條??經市場監管部門批準取得《藥品經營許可證》和《營業執照》的零售藥店，可在證照有效期內向經辦機構申請醫療保障定點。

藥品零售連鎖企業門店（以下簡稱連鎖門店）應單獨申請醫療保障定點。

第八條??申請簽訂醫保協議的零售藥店應同時具備以下條件：

（一）在注冊地址正式經營至少3個月；

（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店，藥師須簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內；

（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內；

（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第九條??零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）未依法履行行政處罰責任的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（七）同一法人主體（投資主體）的相關定點醫藥機構，1年內有因違規被暫停、解除或終止醫保協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的；

（八）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第十條??零售藥店定點確定辦理流程包括制定規劃、發布公告、受理申請、材料審核、組織評估、結果公示、簽約準備、協議簽訂等主要環節。

第十一條??市醫療保障行政部門根據公眾健康需求、醫保基金收支、參保人員用藥需求、參保人員數量、業務經辦能力等因素，結合年度內定點零售藥店的退出情況對本市定點零售藥店數量進行動態調整，實現有進有出，總量控制。

第十二條??符合條件并愿意承擔醫保服務的零售藥店，可向所在轄區經辦機構提出申請，并提供以下材料：

（一）醫療保障定點零售藥店申請表（附表1）；

（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（六）與醫保有關的信息系統相關材料；

（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

（八）按相關規定要求提供的其他材料。

第十三條??經辦機構原則上每季度應開展1次集中受理審查，對申請材料進行初審，材料齊全的予以受理，材料不齊或不符合條件的，應自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店。零售藥店應自收到材料補正通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請，須3個月后方可再次申請。

第十四條??經辦機構可通過資料審查、現場核查、函詢相關主管部門意見等方式，對零售藥店所申報材料和信息進行審核。對提供虛假材料的零售藥店，一經核實，取消本次申請。

第十五條??經辦機構負責定點確定評估工作的組織實施。評估工作可組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展。評估指標詳見《醫療保障定點零售藥店評估表》（附表2），市級經辦機構可在此基礎上，結合本地經辦管理服務需要適當調整。

第十六條??經辦機構應根據實際情況建立評估專家庫。專家庫成員可由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員，以及經辦機構、相關行業協會代表組成。受理申請的經辦機構從專家庫中隨機抽取5~7名專家組成評估小組，組長由市級經辦機構負責人擔任。

第十七條??經辦機構按照評估的要求和定點原則，依據申報資料組織現場檢查，匯總現場檢查材料后，提交評估小組綜合評估。評估小組評估時間自受理申請材料之日起不超過20個工作日，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。

第十八條??零售藥店評估內容包括但不限于：

（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；

（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書、注冊地及勞動合同；

（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；

（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

（六）核查醫保藥品標識。

第十九條??評估小組按照《醫療保障定點零售藥店評估表》進行打分。經評估小組綜合評估后，結合得分情況，提出擬新增醫保定點的零售藥店名單。

第二十條??經辦機構根據評估結果擬定納入定點協議管理的零售藥店名單，并向社會公示。公示期滿無異議的，列入擬簽訂醫保協議的名單。對于未通過評估的零售藥店，經辦機構應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍未通過的，1年內不得再次申請。

第二十一條??擬簽訂醫保協議的零售藥店在簽約前應做好以下準備工作：

（一）參加醫保知識培訓。零售藥店的負責人、醫保負責人、執業藥師、主要從業人員等須接受經辦機構組織開展的政策培訓，并須通過經辦機構測試，培訓內容主要包括醫保政策法規、協議管理規定、醫保業務流程、違規案例分析等。具體培訓和考核辦法由市級經辦機構制定實施。

（二）配備適應醫保結算、監管、服務等要求的信息系統和硬件設備，按醫保部門和經辦機構要求安裝實名制就醫購藥驗證、實時監控等智能監管系統，并按要求完成醫保信息系統、監管平臺軟硬件配置和改造，醫保網絡接入等各項工作，并通過經辦機構驗收。

簽約前準備工作應在評估通過后的3個月內完成，零售藥店因自身原因未在規定時間內按要求完成簽約前準備工作的，該藥店本次納入醫保定點的申請無效，經辦機構不得與該藥店簽訂醫保協議。

第二十二條??符合醫保協議簽訂條件并按時完成簽約前準備工作的零售藥店，可向經辦機構申請簽訂醫保協議，納入定點協議管理。零售藥店因自身原因在符合服務協議簽訂條件后的10個工作日內未簽訂醫保協議的，視作自動放棄。

第二十三條??經辦機構應向社會公布新增定點零售藥店名單，并報同級醫療保障行政部門備案。

第二十四條??經辦機構與零售藥店在定點確定、協議簽訂過程中發生的爭議，可以采取自行協商解決或要求同級醫保行政部門協調解決。仍無法解決的，可提起行政復議或行政訴訟。

第二十五條??醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點確定工作進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

第二十六條??本評估細則由省醫療保障局負責解釋。

第二十七條??本評估細則自2022年1月1日起施行。

附表：

1．《醫療保障定點零售藥店申請表》

2．《醫療保障定點零售藥店評估表》

附表1

____________市醫療保障

定點零售藥店申請表

申請單位___________________

申請時間___________________

填寫說明

一、該表填寫內容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、符合醫保定點條件并愿意承擔醫保服務的零售藥店，可在規定時間內向所在轄區醫保經辦機構提出申請，填寫《? ? ? ? ? 市醫療保障定點零售藥店申請表》，并提供以下材料：

1．藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

2．執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

3．醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

4．與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

5．與醫保有關的信息系統相關材料；

6．納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

7．按相關規定要求提供的其他材料。

附表2

醫療保障定點零售藥店評估表

零售藥店名稱：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 地址：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 評估時間：

備注：基礎指標有一項不合格，評估結果即為不合格；評估指標合計得分120分以下，評估結果即為不合格。

現場評估專家簽名：