各市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)分局：
根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關于推進商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務試點的指導意見》（皖政辦〔2015〕24號）《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善商保機構經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務試點工作的通知》（皖政辦秘〔2017〕316號）要求，我省在25個地區(qū)開展了商業(yè)保險機構經(jīng)辦（以下簡稱商保經(jīng)辦）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）業(yè)務試點工作，經(jīng)過4年來的積極探索，初步形成了“政府主導、市場運作、管辦分開、適度競爭、管理科學、便民惠民”的有效經(jīng)辦模式和運行機制。為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）有關規(guī)定要求，結合第三方評估報告建議，現(xiàn)就做好商保經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務工作通知如下：
一、自愿開展商保經(jīng)辦。各地要根據(jù)實際情況，本著自愿的原則，做好商保經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務工作。已經(jīng)開展商保機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點的25個地區(qū)可繼續(xù)開展商保經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務，并結合“三保合一”“兩險合并實施”后醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦統(tǒng)一的現(xiàn)實情況，可擴大到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、生育保險、醫(yī)療救助及醫(yī)保扶貧等醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，大病保險承辦業(yè)務一并納入。鼓勵其他有條件的地區(qū)開展商保機構經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務。開展商保機構經(jīng)辦醫(yī)療保障業(yè)務的地區(qū)，原則上1個市或縣（市、區(qū)）由1家商保機構經(jīng)辦所有醫(yī)保業(yè)務，在條件成熟時要逐步過渡到1個市由1家商保機構經(jīng)辦所有醫(yī)保業(yè)務。
二、推行獨立經(jīng)辦模式。各地要積極做好醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務和監(jiān)管業(yè)務的適度分離，開展商保經(jīng)辦業(yè)務的，要以經(jīng)辦為主監(jiān)管為輔。商保經(jīng)辦機構應組建專業(yè)結構合理的經(jīng)辦團隊，建立完善管理體系和運行機制，且獨立經(jīng)辦。醫(yī)保基金支出戶由醫(yī)保經(jīng)辦機構（僅指醫(yī)療保障行政事業(yè)經(jīng)辦機構，下同）管理。原則上不采取商保機構通過人事派遣的方式參與醫(yī)保經(jīng)辦機構組織的具體經(jīng)辦業(yè)務。商保經(jīng)辦機構主要負責人應以適當方式參加醫(yī)保經(jīng)辦機構工作例會等，并作出具體制度安排。開展緊密型縣域醫(yī)共體改革地區(qū)要統(tǒng)籌處理好醫(yī)保經(jīng)辦機構、商保經(jīng)辦機構及醫(yī)共體牽頭醫(yī)院之間的關系。
三、實行經(jīng)辦協(xié)議管理。各地應按照法律法規(guī)和財務管理規(guī)定，科學合理確定商保機構，對金額達到政府采購限額標準的，要依法開展政府采購。經(jīng)醫(yī)保行政主管部門授權，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與商保經(jīng)辦機構簽訂不超過3年履行期限的委托經(jīng)辦服務合同；或一年一簽，經(jīng)考核合格的，分年續(xù)簽合同，累計最長不超過3年。協(xié)議中要明確雙方責任、權利、義務以及保密要求等。
四、明確商保經(jīng)辦職責。商保經(jīng)辦機構應堅持非營利性原則，經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務，按照既有規(guī)定承辦大病保險等業(yè)務，審核醫(yī)藥機構服務和收費，聯(lián)合醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構簽訂定點服務協(xié)議，定期開展醫(yī)保基金收支分析，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構開展政策宣傳，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構開展監(jiān)督檢查，向參保群眾提供政策咨詢，接受醫(yī)保經(jīng)辦機構和公眾監(jiān)督。
五、科學確定經(jīng)辦費用。各地綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、經(jīng)辦醫(yī)保類別、服務內容等因素，依法依規(guī)確定經(jīng)辦費用標準，由同級財政按規(guī)定統(tǒng)籌安排。大病保險承辦費用繼續(xù)通過大病保險基金合理盈利率辦法支付。
六、建立激勵約束機制。建立并完善評估機制，醫(yī)保行政主管部門聯(lián)合相關部門安排醫(yī)保經(jīng)辦機構或委托第三方機構開展商保經(jīng)辦業(yè)務的評估工作，并把評估結果作為安排商保經(jīng)辦費用的重要因素。
七、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設。各地要嚴格按照國家及省醫(yī)保局有關醫(yī)保信息化建設要求，對醫(yī)保管理信息系統(tǒng)進行建設、管理和運維，商保經(jīng)辦機構應在授權范圍內應用醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。支持商保經(jīng)辦機構通過信息系統(tǒng)互聯(lián)互通方式開展智能審核、在線對醫(yī)療行為進行監(jiān)督等工作。
八、加強醫(yī)藥機構監(jiān)管。由醫(yī)保經(jīng)辦機構、商保經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構三方簽訂醫(yī)藥機構醫(yī)保定點服務協(xié)議，建立完善由醫(yī)保經(jīng)辦機構組織、商保經(jīng)辦機構參與的醫(yī)藥機構監(jiān)督管理機制。商保經(jīng)辦機構應主動開展病歷評審、病歷檢查、數(shù)據(jù)分析、違規(guī)線索提供等工作，積極主動參與對醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理工作。
九、完善協(xié)調配合機制。開展商保經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務地區(qū)要建立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)改、銀保監(jiān)等部門組成的協(xié)調機制，共同研究解決當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦過程中的問題。各地醫(yī)保行政主管部門要聯(lián)合相關部門，及時制定完善商保經(jīng)辦實施方案和配套政策措施，細化目標和任務，明確時間進度和要求，加強培訓指導，做好組織實施。商保經(jīng)辦機構要按照經(jīng)辦協(xié)議要求，建立完善管理制度、組建專業(yè)經(jīng)辦團隊、開展經(jīng)辦業(yè)務培訓、認真履行職責。省醫(yī)保局等有關部門將定期對商保經(jīng)辦工作進行督查指導，及時協(xié)調解決工作中出現(xiàn)的問題，不斷完善政策措施。
受新冠肺炎疫情影響，已開展商保經(jīng)辦基本醫(yī)保的地區(qū)，按照有關法律法規(guī)，自2020年1月1日起至今年確定商保經(jīng)辦機構之日，可以繼續(xù)由原商保經(jīng)辦機構經(jīng)辦，但應依法續(xù)簽合同。合同金額達到政府采購限額標準的，根據(jù)《安徽省財政廳關于新型冠狀病毒疫情防控采購便利化的通知》（皖財購〔2020〕71號）要求，依法依規(guī)接受審計和監(jiān)督。自本文件印發(fā)之日起，各地抓緊遴選確定商保經(jīng)辦機構相關工作。?
安徽省醫(yī)療保障局===========安徽省財政廳?
安徽省衛(wèi)生健康委員會=====中國銀保監(jiān)會安徽監(jiān)管局
2020年9月18日