各市衛生健康委、中醫藥局，各區直醫療機構，自治區衛生監督所，委管各相關社會組織：
??? 為貫徹落實國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合印發的《醫療機構依法執業自查管理辦法》（國衛監督發〔2020〕18號）（附件1，以下簡稱《管理辦法》），全面推進醫療衛生行業綜合監管制度，推動醫療機構落實依法執業自我管理主體責任，現就有關工作通知如下：
一、認真開展依法執業自查工作
（一）建立依法執業管理組織。醫療機構對本機構依法執業承擔主體責任，其法定代表人或主要負責人是第一責任人。全區二級及以上醫療機構應當明確依法執業辦公室，配備專職依法執業管理人員，負責本機構依法執業日常管理、自查和整改工作，職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫技等業務部門主要負責人是本部門依法執業管理的第一責任人，負責本部門依法執業日常管理與自查，記錄并向本機構依法執業管理部門反饋自查情況。其他醫療機構配備專職或兼職依法執業管理人員，負責本機構依法執業日常管理與自查工作。
委管各相關社會組織應當加強行業自律，督促指導醫療機構開展依法執業自查工作。
（二）定期開展依法執業自查自糾。各級各類醫療機構要根據《管理辦法》要求，使用廣西醫療機構依法執業自查系統，對本機構及人員執業活動中應遵守醫療衛生法律法規規章的工作情況進行自查。醫療機構依法執業自查可以分為全面自查、專項自查和日常自查。
1.全面自查是指醫療機構對本機構依法執業自查工作情況進行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查，由醫療機構主要負責人或委托分管負責人牽頭組織實施。
2.專項自查是指醫療機構根據機構自查、行業自律、社會監督、部門監管發現的依法執業風險隱患情況，由醫療機構依法執業辦公室組織開展的不定期針對性檢查。
3.日常自查是指醫療機構各部門（包括依法執業管理部門）在各自職責范圍內自主開展的依法執業檢查。每季度至少開展一次日常自查，由醫療機構依法執業辦公室每季度根據工作安排選擇若干個業務科室參與和指導其開展日常依法執業檢查。
4.醫療機構對自查發現的違法違規執業問題要立即整改；不能立即整改的，醫療機構應當制定整改計劃，明確責任，確定整改時間表，不斷完善自我管理及依法執業行為。不及時整改的科室，應至少每月開展一次自查。
5.各級衛生健康行政部門可以結合實際，適當調整轄區內醫療機構依法執業自查頻次。對自查發現問題不及時整改的、受到醫療機構和醫師不良執業行為記分較多的、群眾舉報投訴較集中的醫療機構，可要求其每年至少開展兩次全面自查。
（三）實行依法執業年度述職和公示制度。醫療機構應當將本機構依法執業自查工作納入領導班子年度述職報告中，堅持“述職必述法”。建立依法執業自查內部公示制度，定期內部公示自查結果。公示內容包括本醫療機構依法執業自查年度計劃、年度總結、各科室自查情況、獎懲情況等，公示持續時間不得少于5個工作日。《醫療機構依法依規執業承諾書》（見附件3）應在醫療機構內醒目位置和網站首頁長期公開。
（四）強化依法執業自查信息報送。各地衛生健康監督機構要與轄區內醫療機構的依法執業辦公室建立經常性的聯絡工作機制。醫療機構自查辦匯總本機構依法執業日常管理與自查自糾結果，每季度第一個月向屬地衛生健康監督機構報告上一季度自查自糾情況（見附件2）。2022年起，每年1月31日前向屬地衛生健康監督機構報告上一年度依法執業自查自糾工作總結。
二、全面推廣依法執業自查系統應用
（一）充分利用信息化開展自查工作。自治區衛生健康委負責建設“廣西醫療機構依法執業自查系統”并在各級各類醫療機構統一推廣使用。2021年底前三級醫療機構全部在平臺注冊并開展自查工作；2022年上半年覆蓋所有二級醫療機構；2022年底前覆蓋所有醫療機構。
（二）完善相關系統互聯互通。自治區將逐步完善醫療機構依法執業自查系統在線申報、分級審核、部門共享機制，實現自查自糾系統與不良執業記分系統、績效考核系統等管理系統互聯互通。
三、合理應用依法執業自查結果
（一）加強依法執業自查監測指導。各級衛生健康行政部門和衛生健康監督機構要加強管轄范圍內醫療機構依法執業自查工作指導，通過現場核查、書面核查或在線核查年度自查總結等方式，定期檢查轄區內醫療機構自查工作開展情況。各級衛生健康監督機構具體負責依法執業自查系統的應用、培訓、統計、分析等工作，并定期向屬地衛生健康行政部門報告依法執業自查工作進展。委管各相關社會組織要對本行業醫療機構依法執業自查情況加強監測評價指導。
（二）合理應用依法執業自查信息。各級衛生健康行政部門在開展醫療機構校驗時，要將醫療機構開展依法執業自查工作情況作為校驗的重要參考依據,同時將醫療機構依法執業自我管理情況納入醫療機構定級、評審、評價、考核（包括績效考核）的指標體系，并作為行業評先評優的重要參考。醫療機構依法執業自查信息為機構內部管理信息，其自查發現的違法執業行為并整改到位或正在整改的，不作為行政處罰的依據；但對自查發現問題不及時整改或整改不到位，并被群眾舉報投訴的，應從重處罰。
（三）建立依法執業自查獎懲機制。各級各類醫療機構要建立依法執業自查獎懲機制，把依法執業自查開展情況作為日常績效管理、科室管理、人員管理的重要指標。對按要求認真開展依法執業自查并如實匯報自查結果、發現問題及時整改的部門，予以獎勵和表揚；對未按要求開展依法執業自查、發現問題未及時整改到位、自查工作中弄虛作假的部門，應予以績效扣分并暫停或取消評先評優資格；屢教不改和問題嚴重的科室負責人，應調整工作崗位或取消管理職位。
（四）加強事中事后監管。各級衛生健康行政部門要將醫療機構開展依法執業自查情況、行業組織監測評價情況及對醫療機構自查工作核查情況作為確定“雙隨機”抽查頻次的重要依據。對按照《管理辦法》要求開展依法執業自查，及時發現問題并整改到位的醫療機構，可適當降低抽查頻次；對未按照《管理辦法》要求開展依法執業自查、報告自查情況的醫療機構，可提高抽查頻次，加大檢查力度；對醫療機構自查總結反映的違法執業突出問題，可組織開展針對性的專項檢查活動。
廣西醫療機構依法執業自查系統按照國家衛生健康委下發的醫療機構依法執業指引及更新的法律法規，于每年1月1日更新我區醫療機構依法執業自查指標。請各醫療機構于每年1月1日前，完成上一年度所有自查任務。
附件：1.《關于印發醫療機構依法執業自查管理辦法的通知》（國衛監督發〔2020〕18號）
2.醫療機構依法執業自查結果報告單
3.醫療機構依法依規執業承諾書
廣西壯族自治區 廣西壯族自治區
衛生健康委員會 中醫藥管理局
2021年8月18日
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