各縣（市、區）醫保分局、衛健局，泉州市臺商投資區民生保障局，泉州開發區社會事業局，市醫療保障基金管理中心，各相關醫院：
??? 根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》（中發〔2019〕43號）精神和要求，為發揮中醫藥優勢，探索符合中醫特色的醫保支付方式改革，經研究，決定開展中醫特色優勢門診病種醫保支付方式改革試點工作。現將有關事項通知如下：
一、試點范圍
（一）試點醫院。我市轄區內的公立中醫醫院均納入中醫特色優勢門診病種醫保支付方式改革范圍。民營中醫醫院可參照執行。
（二）試點病種。肩痹病、面癱病、妊娠惡阻病、痛風病、心悸病、尿血病、水腫病、慢腎風、筋痹病、膝痹病等10個病種。
（三）實施對象。在試點醫院進行門診治療的我市基本醫療保險參保人員。
二、醫保支付管理
（一）審核確認
1.中醫特色優勢門診病種的診斷和確定，由試點醫院相應臨床主治（含）以上醫師根據相關病種的診斷標準作出（相關病種診療規范詳見附件3）。
2.參保人選定1家試點醫院作為中醫特色優勢門診病種指定醫院，持試點醫院出具的診斷證明書、《泉州市基本醫療保險中醫特色優勢門診病種審批表》（附件2）和相關檢查報告單等材料至所屬醫保經辦機構審核確認，取得診療證。在中醫特色優勢門診病種診療證有效期內不得變更指定醫院。
3.中醫特色優勢門診病種診療證的有效期為1年，自醫保經辦機構審核確認之日起生效，逾期自動失效，如病情需要，必須按規定重新辦理。
（二）費用結算
參保人在試點醫院發生的中醫特色優勢門診病種相關費用，參照我市基本醫療保險門診特殊病種的起付線、報銷比例和就醫規定進行管理，并限定年度最高支付限額（附件1）。同時符合職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病醫保以及醫療救助等相關醫療保障政策的醫療費用，按相關規定執行。
（三）病種管理
1.符合中醫特色優勢門診病種的參保人，進行中醫特色優勢門診病種之外其他疾病門診治療的，不得享受中醫特色優勢門診病種報銷待遇。在中醫特色優勢門診病種診療證有效期或一個結算年度（1月1日至12月31日，下同）內，原則上同一病種不能同時享受住院醫保報銷待遇和中醫特色優勢門診病種醫保報銷待遇。參保人出院后1個月內不得因同一病種申請中醫特色優勢門診病種診療證。
2.在一個結算年度內，各中醫特色優勢門診病種的中醫診療及藥品費用占總醫療費用的比例（以下簡稱“中醫藥費用占比”）不得低于80%(其中，痛風病不得低于70%)。其中，中醫診療項目為現行醫療服務價格庫中的“臨床診療類-（四）物理治療與康復中的物理治療和中醫類”；中醫用藥為中藥飲片和醫保藥品目錄庫內的醫院自制中成藥。
3.試點醫院要按照診療規范要求，做到合理檢查、合理用藥和合理診療。超出相關診療規范或中醫藥費用占比低于80%（其中，痛風病低于70%）的病例產生的費用，不得享受中醫特色優勢門診病種醫保報銷待遇。
三、工作要求??
（一）市醫管中心和試點醫院要按照本通知要求，做好信息系統改造工作，確保中醫特色優勢門診病種醫保支付方式改革順利實施。
（二）試點醫院要嚴格規范診療行為，在符合醫學原則的前提下按照臨床診療規范對參保患者提供醫療服務，確保醫療安全和診療質量，并按規定如實傳輸所有醫療費用。試點醫院將不符合診斷標準的病例納入中醫特色優勢門診病種的，或存在不真實傳輸相關費用等行為的，醫保基金不予支付。
（三）市醫管中心要加大對試點醫院診療書寫、診療記錄與數據傳送的稽查稽核，對中醫藥費用占比進行定期考核和通報。要定期跟蹤評估中醫特色優勢門診病種醫保支付方式改革的實施情況，并及時報送市醫保局。
（四）衛健部門要加強對試點醫院診療行為的監督管理，確保診斷的準確性和中醫特色優勢門診病種的診療質量。
本通知自2021年1月1日起執行。此前與本通知不一致的，以本通知為準。
附件：1.中醫特色優勢門診病種醫保基金年度最高支付限額
2.泉州市基本醫療保險中醫特色優勢門診病種審批表
3.中醫特色優勢門診相關病種診療規范
泉州市醫療保障局? 泉州市衛生健康委員會
2020年12月9日