各縣（市、區）醫療保障事業管理中心，全市各定點醫療機構：
??? 現將《桂林市基本醫療保險住院醫療費用DRG點數付費結算實施細則（試行）》印發給你們，自2020年12月1日起在全市實施，請遵照執行。
桂林市醫療保障事業管理中心
2020年11月30日
桂林市基本醫療保險住院醫療費用DRG
點數付費結算實施細則（試行）
第一章 總 則
??? 第一條 為進一步強化基本醫療保險基金管理，合理控制醫療費用增長，確保醫療保險基金收支平衡和可持續發展，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（2020年2月25日）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）等文件精神，按照《全區疾病診斷相關分組（DRG）付費方式改革工作方案》（桂醫保發〔2019〕 19號）、《廣西基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法》（桂醫保規〔2020〕3號）等文件要求，結合桂林實際，制定本實施細則。
??? 第二條 本實施細則適用于桂林市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“基本醫療保險”）參保人員在本市定點醫療機構發生的住院醫療費用結算。
??? 第三條 桂林市基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務，實施總額預算管理下以疾病診斷相關分組（簡稱“DRG”）付費為主，單病種、床日、日間治療（手術）、項目付費等相結合的多元復合式醫保支付方式。
??? 第四條 病組點數法付費管理方式是醫保經辦部門與定點醫療機構的醫療費用結算辦法，參保人員基本醫療保險待遇不受本結算辦法影響。
??? 第五條 根據自治區頒布的DRG分組及權重，采取點數法與定點醫療機構就參保人員住院醫療費用進行結算，全市DRG付費結算信息數據集中管理。
第二章 基金管理
??? 第六條 病組點數法付費管理遵循“總額預算、按月預付、點數計算、年終清算”，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以基本醫療保險年度基金收支預算為基礎，合理確定納入DRG付費管理的年度統籌基金支出總額預算（簡稱“DRG總額預算”）。
??? 第七條 將當年統籌基金保費收入的10%作為支出風險的年度預算調節金，DRG總額預算的2%留作調劑金，用于DRG支付中的特殊情況。對于確因政策調整、突發重大疫情等其他客觀因素造成基金支出發生重大變動的，由桂林市DRG付費方式改革工作領導小組辦公室（簡稱“DRG領導小組辦公室”）組織相關部門、機構通過協商后向DRG領導小組報告，由DRG領導小組確定。
??? 第八條 職工醫保和居民醫保的基金分別納入DRG總額預算，并向定點醫療機構公開。DRG總額預算包括統籌地區參保人員在本地住院的統籌基金支出金額，統籌基金按病組點數付費，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標。
??? 第九條 職工醫保統籌基金支出預算項目包括：門診慢性病統籌支出預算、職工醫保住院統籌支出預算、家庭病床統籌支出預算、單病種統籌支出預算、異地結算（含市內手工結算）統籌支出預算、年度預算調節金及法律法規規定的其他支出預算。
??? 職工醫保點數法付費統籌基金預算總額＝職工醫保統籌基金支出預算總額－門診慢性病統籌支出預算－家庭病床統籌支出預算－單病種統籌支出預算－異地結算（含市內手工結算）統籌支出預算－年度預算調節金－法律法規規定的其他支出預算。
??? 第十條 居民醫保統籌基金支出預算項目包括：普通門診統籌支出預算、門診意外傷害統籌支出預算、門診慢性病統籌支出預算、居民醫保住院統籌支出預算、家庭病床統籌支出預算、單病種統籌支出預算、家庭醫生簽約服務費支出預算、大病醫療保險參保繳費支出預算、異地結算（含市內手工結算）統籌支出預算、年度預算調節金及法律法規規定的其他支出預算。
??? 居民醫保點數法付費統籌基金預算總額＝居民醫保統籌基金支出預算總額－普通門診統籌支出預算－門診意外傷害統籌支出預算－門診慢性病統籌支出預算－家庭病床統籌支出預算－單病種統籌支出預算－家庭醫生簽約服務費支出預算－大病醫療保險參保繳費支出預算－異地結算（含市內手工結算）統籌支出預算－年度預算調節金－法律法規規定的其他支出預算。
??? 第十一條 醫保經辦部門對緊密型縣域醫共體各成員單位DRG付費等進行單獨核算，經牽頭醫療機構提出，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，醫保經辦部門可統一打包支付給牽頭醫療機構。
第三章 分組管理
??? 第十二條? 全區統一執行國家醫保部門頒布的疾病診斷、手術操作、醫療服務項目、醫保藥品、醫保醫用耗材分類與代碼和醫保結算清單等標準。
??? 由自治區醫保部門和衛生健康部門聯合頒布DRG分組，實行動態調整。原則上病組內變異系數（CV）小于或等于 1，總體變異減低系數（RIV）大于或等于70%。
??? 第十三條? 為優化分組效能，按照統計學原理，使用倍率法對歷史數據進行裁剪，范圍為高于本病組次均住院費用上限裁剪倍率（暫定2.0）和低于本病組次均住院費用下限裁剪倍率（暫定0.3）的病例。
??? 第十四條? DRG分為穩定病組和非穩定病組。組內例數符合大數定理要求界值或例數大于5例且CV小于或者等于1的病組為穩定病組；組內例數小于5例的病組為非穩定病組；組內例數大于5且CV小于1的病組經中間區段法再次裁剪后，組內例數大于5且CV小于1的納入穩定病組，否則納入非穩定病組。
??? 第十五條? 穩定病組病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具體定義如下：
??? （一）高倍率病例：穩定病組中基準點數小于等于100且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用3倍的病例；基準點數大于100并小于等于200且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2.5倍的病例；基準點數大于200并小于等于300且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2倍的病例；基準點數大于300并小于等于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.5倍的病例；基準點數大于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.3倍的病例。
??? （二）低倍率病例：穩定病組中費用低于相同等級醫療機構病組平均費用0.3倍的病例。
??? （三）正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。
第四章 點數管理
??? 第十六條? DRG權重旨在說明DRG之間的資源消耗程度或醫療服務成本差異。權重的計算按照尊重歷史原則，采集歷年醫保住院病例費用數據進行計算。DRG權重由自治區醫保行政部門和衛生健康行政部門聯合頒布，實行動態調整。
??? 某DRG權重＝各統籌地區加權后該DRG中病例的例均費用÷全區所有病例的例均費用。
??? 第十七條? 權重調整。DRG權重應反映不同DRG之間技術難度、資源消耗程度或醫療服務成本等方面的差別以及不同時期醫保政策的管理重點。隨著醫療新技術的運用及相關因素的變化，自治區將根據全區DRG的整體運行情況，組織專家對DRG權重進行動態調整和優化。
??? 第十八條? DRG基準點數以歷史發生的合理醫療費用數據為主要依據進行計算，計算結果四舍五入后保留8位小數。
??? 1.各DRG的基準點數＝該DRG權重×100。
??? 2.某病種床日付費日基準點數＝該病種每床日付費標準÷全區所有病例例均費用×100。
??? 第十九條? 調整系數設定原則。以級別調整系數為主，設定基礎病組原則。為促進分級診療，自治區統一選擇部分無并發癥或合并癥、醫療費用相對穩定、各級別醫療機構都能開展的DRG作為基礎病組，本市調整系數一致，實行同病同價結算。
??? 第二十條? 調整系數確定方法
??? （一）穩定病組
??? 等級調整系數＝本市該等級醫療機構本DRG的例均費用÷全區所有醫療機構本DRG的例均費用，保留8位小數。
??? 對于同一病組，低級別醫療機構的調整系數原則上不得高于高級別醫療機構的調整系數。
??? （二）基礎病組：各等級醫療機構調整系數一致。
??? （三）非穩定病組：調整系數確定為 1。
??? （四）床日點數法付費病種：
??? 床日等級調整系數＝本市該等級醫療機構本病種的平均床日費用÷本市所有醫療機構本病種的平均床日費用，保留8位小數。
??? 新納入協議管理醫療機構調整系數采用同等級調整系數，若無相應系數按就高相近原則選擇，最大不超過1。醫療機構等級以衛生健康部門的評審結果為依據。
??? 第二十一條 確定病例點數
??? （一）穩定病組病例
??? 1.正常病例點數＝對應病組基準點數×調整系數。
??? 2.高倍率病例點數＝對應病組基準點數×調整系數+特病單議核準追加點數；特病單議核準點數待特病單議評審后予以撥付。
??? 3.低倍率病例點數＝對應病組基準點數×（該病例實際發生醫療費用÷對應病組全區例均費用），最高不得超過該DRG組正常病例點數。
??? （二）整組單議病例
??? 非穩定病組、無法入組病例點數＝（該病例實際發生醫療費用-單議確認不合理費用）÷全區所有病例的例均費用×100；非穩定病組、無法入組病例暫按照月度實際發生醫療費用折合點數，按一定比例預撥付，余下部分待整組單議后予以撥付。
??? （三）單議病例追加點數：
??? 1.高倍率病例特病單議核準追加點數＝核準追加倍數×該病組基準點數×調整系數
??? 核準追加倍數＝（該病例實際發生醫療費用－該病例不合理醫療費用）÷相同等級醫療機構本病組例均費用－病組高倍率判定倍率
??? 2.非穩定病組、無法入組病例核準追加點數＝該病例實際發生醫療費用÷全區所有病例的例均費用×100×（1-預撥比例）－該病例不合理醫療費用÷全區所有病例的例均費用×100
??? 第二十二條 單議病例納入范圍
??? 建立特殊病例單議制度，對實際資源消耗與病組（病例）平均費用偏離較大的，組織專家討論確定相應點數。
??? （一）對組內資源消耗差異過大、非穩定病組病例、無法入組病例、開展醫療新技術且無相應歷史數據等特殊病組可進行整組單議。
??? （二）對因病施治費用過高的病例、穩定病組的高倍率病例可申請納入特病單議，醫療機構應及時向市醫保經辦部門提出申請，并如實準備好相關材料（所需材料內容及審核辦法另行確定）。
??? 原則上每季度對納入單議的病例進行專家評審，對符合追加條件的病例，審核次月進行點數追加。
??? 需評審的病例經醫療機構向醫保經辦部門提出、由DRG領導小組辦公室定期組織評審，符合條件的病例費用在評審確認次月撥付。
??? 醫保經辦部門定期組織對病例進行審核，并于審核次月扣減違規病例相應費用。
??? 第二十三條 定點醫療機構開展符合衛生健康部門相關規定、桂林市首次施行的醫療新項目，若新項目屬于基本醫療保障范疇的，可向醫保經辦部門申請，由醫保經辦部門報DRG領導小組辦公室，DRG領導小組辦公室及時組織專家評議，將新項目等醫療服務轉換成相應點數，納入DRG一體化管理，實現基金的精細化支付。
第五章 月度預付
??? 第二十四條 實行年度預付、月度預付、年終清算，確保醫保基金支付時效，減輕醫療機構墊資壓力。
??? 第二十五條 年度預付。醫保經辦部門于每年1月給定點醫療機構預付2個月上年度統籌基金月均支付費用，預付費用在次年1月重新核定，差額補退。
??? 第二十六條 月度預付。根據月度預算、月度總點數、月度每點數費用計算月度預付金額。月度預付比例原則上不低于月度應預付金額的90%，其余部分作為年終清算。
??? 第二十七條 撥付流程
??? （一）病案上傳：醫療機構在每月13號前上報上月住院病例的病案上傳工作。
??? （二）病例分組：醫保經辦部門在醫療機構完成病案上傳后5個工作日內，完成病例數據分組、初審及分組結果下發工作。
??? （三）反饋調整：醫療機構收到分組結果后7個工作日內，完成對分組結果的核對及病案數據的反饋調整工作。
??? （四）評審復核：醫保經辦部門在各定點醫療機構完成反饋后5個工作日內作出評審復核意見。
??? （五）終審確認：醫保經辦部門在評審復核完成后3個工作日內，完成病例數據分組調整、終審確認和最終分組結果下發。
??? （六）特病單議申請：定點醫療機構須于終審確認后5個工作日內向醫保經辦部門提出特病單議申請，逾期視為對分組結果無異議。
??? （七）費用撥付：醫保經辦部門應在DRG病例分組確認后5工作日內進行費用撥付結果發布，完成當月定點醫療機構費用撥付。
??? 定點醫療機構每月未能按以上規定時間節點上傳或反饋的病案，待補上傳后全部歸于年底進行入組，并于清算時撥付。
??? 第二十八條 DRG點數付費月度預算總額（以下簡稱“月度預算總額”）參照上年度各月度統籌基金支出權重，對本年度納入總額管理的預算總額進行分配。
??? 月度預算＝DRG總額預算×該月份上年度住院統籌基金費用占比。
??? 若月度預算總額大于該月實際發生統籌基金，則以該月實際發生統籌基金作為月度預算總額；月度預算總額小于實際發生統籌基金，則月度預算總額不變。
??? 第二十九條 月度每點數費用計算
??? （一）月度每點數費用＝（醫療機構月度住院總費用－月度實際發生統籌基金＋月度預算總額）÷醫療機構月度預核總點數。
??? （二）月度預核總點數=月度預結總點數+可申請納入特病單議病例最高核準追加點數，即不扣除不合理費用的最大追加點數。
??? 第三十條? 費用撥付
??? （一）月度預結撥付金額＝（月度預結總點數×月度每點數費用+特病單議核準追加點數×對應月度每點數費用－月度除統籌基金支付的其他費用）×預撥比例－該月審核扣款。
??? （二）若醫療機構月度預結撥付金額≤0時，當月統籌基金不予撥付。
第六章 年終清算
??? 第三十一條 醫保經辦部門根據統籌基金實際運行情況，在當年統籌基金預算總額范圍內，制定年終清算方案，對定點醫療機構結算時間在當年1月1日至12月31日的住院病例結算費用進行清算，經醫保經辦部門審定后予以清算撥付。
??? 第三十二條 原則上月度最終入組結果作為年終清算住院病例點數依據。若因歷史病案數據、醫療機構等級調整、床日點數法付費等問題對DRG點數付費有異議的，定點醫療機構可在次年2月底前以書面形式反饋，由醫保經辦部門綜合評估當年數據情況，重新計算點數調整系數或相關政策測算分析。
??? 第三十三條 年度實際發生統籌基金≤DRG點數法統籌基金預算總額，年度清算統籌基金總額＝DRG點數法統籌基金預算總額－（DRG點數法統籌基金預算總額－年度實際發生統籌基金）×15%；
??? 年度實際發生統籌基金＞DRG點數法統籌基金預算總額，年度清算統籌基金總額＝DRG點數法統籌基金預算總額。
??? 第三十四條 對定點醫療機構的醫保支付杠桿作用與DRG付費運行情況考核，建立“獎優罰劣”年度考核調整機制（閾值為95%-105%，超過閾值時取閾值）。考核指標包括人次人頭比、次均費用增長率、參保人員費用負擔比例增長率、住院率、病案首頁填寫質量、緊密型縣域醫共體雙向轉診率等指標，考核結果與年度清算費用掛鉤，具體年度考核辦法由醫保經辦部門另行制定。
??? 第三十五條 年終清算每點數費用
??? （一）年終清算每點數費用＝（所有醫療機構年度住院總費用－年度實際發生統籌基金＋年度清算統籌基金總額）÷所有醫療機構年度實得總點數。
??? （二）所有醫療機構年度實得總點數＝（該醫療機構年度核準總點數－全年扣除點數）×年度考核清算系數。
??? 第三十六條 醫療機構年終清算撥付費用
??? （一）醫療機構年終清算撥付費用＝醫療機構年度實得總點數×年終清算每點數費用－年度除統籌基金的其他費用－累計月度已撥付費用－年度審核扣款總額。
??? （二）為保證醫療服務質量，定點醫療機構按點數結算年結余率不得高于本院實際發生統籌基金的30%；醫療機構按DRG點數法付費病例年度醫療總費用中，醫保政策范圍外費用比例原則上控制在10%以內。
??? （三）執行預撥制度后，年終清算時，如果預撥費用大于年終清算費用，超出部分年終清算時予以回收。醫療機構年度統籌基金實際撥付費用≤0時，該醫療機構年度統籌基金不予撥付，月度預撥費用予以回收或下一年度抵扣。
第七章 監督管理
??? 第三十七條 建立DRG管理專家庫，專家成員由醫保部門、醫院臨床、醫療管理、信息統計、科研院所等人員組成，參與DRG分組、權重計算、差異系數設定、特殊病例單議等評審評議相關工作。
??? 第三十八條 定點醫療機構要規范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員個人負擔，醫保政策范圍外費用比例原則上控制在10%以內。要加強醫保管理、病案質控、信息技術等專業技術人員隊伍建設，加快提升與醫保支付改革相適應的醫療基礎信息管理、病案管理和財務統計分析能力。
??? 第三十九條 定點醫療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫療服務而影響醫療質量。定點醫療機構應合理控制住院病人自費藥物、材料和診療項目的費用，病人住院期間實施的各項檢查、治療、用藥和收費，應與病人的病情及病程記載相符合。
??? 第四十條? 定點醫療機構應加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫疾病名稱、手術操作名稱，出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級。
??? 第四十一條 醫保經辦部門定期聯合市病案質量控制中心，組織定點醫療機構有關人員對病例疾病診斷和病案進行交叉抽樣（5-20%）審核，必要時可組織專家評審。
??? 第四十二條 對查實屬于“高套點數”、“分解住院”、“分解項目收費”、“套用項目收費”、不合理的多收費、“掛名住院”、“體檢住院”、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉到其他定點醫療機構、將住院費用分解至門診結算的病例等其他不合理的多收費，將不予結算病例點數，并扣減相應病例點數的 2—5?倍。
??? 第四十三條 建立醫療服務質量分析評價考核系統。醫療服務質量分析評價考核系統根據實際運行情況適時調整，年終向醫療機構公布服務質量評價結果。具體醫療服務質量考核 辦法另行制定。
第八章 決策與評估制度
??? 第四十四條 單病種納入DRG付費辦法另行制定，經醫保經辦部門及醫療機構商議確定單病種目錄，床日、日間手術、異地就醫、腫瘤日間治療納入DRG付費辦法另行制定。
??? 第四十五條 重大事項由市DRG領導小組辦公室會同相關部門研究決定。
??? 第四十六條? 本辦法自2020年12月1日起施行，此前與本細則沖突的情況，按照本細則執行。執行期間如國家、自治區出臺新政策的，按新政策執行。