福州、漳州、泉州、三明、莆田、南平、龍巖、寧德市衛生局、財政局，平潭綜合實驗區管委會社會事業局、財政金融局：
??? 為貫徹《福建省人民政府關于印發福建省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》精神，落實省委、省政府2014年為民辦實事項目，進一步落實重大疾病保障政策，加快新農合支付方式改革，完善新農合信息系統，促進服務能力和管理水平提高，現就做好2014年新農合工作提出如下指導意見。
??? 一、提高籌資水平和統籌層次
?? （一）提高籌資標準
??? 2014年新農合籌資水平提高到每人每年不低于390元，其中政府補助標準不低于320元，個人繳費不低于70元。財政補助標準提高部分（人均40元）省級財政仍按80％、60％、40％、25％的比例實行分檔補助。
??? 醫療費用與基金使用率較高的統籌地區，可根據本地區實際情況，適當提高籌資水平，以滿足基本醫療保障的需要。
?? （二）逐步提高統籌層次
??? 在完善以縣為單位統籌的基礎上，鼓勵、支持有條件的地區逐步提高新農合統籌層次，以設區市為單位統一設計補償方案，按照“同等級醫療衛生機構，統一補償政策”的原則，將設區市內縣級及以下的同級醫院和基層醫療衛生機構設為同一補償等級，方便參合群眾就醫。
??? 二、完善補償方案，提高保障水平
?? （一）合理安排資金
??? 各地在制定補償方案時，要根據上年度基金使用情況合理安排資金，原則上今年新增的資金主要用于住院、門診特殊病種、大額醫療費用的保障。資金分配按普通住院基金人均280～360元、重大疾病大額醫療費用補充補償基金人均10～30元（含歷年結余）、普通門診統籌基金人均5～35元、門診特殊病種統籌基金人均10～50元進行安排，并結合當地實際適當調整。
?? （二）優化補償方案
??? 1. 住院補償。原則上，各統籌區域新農合住院補償起付線仍按2013年的標準（鄉級不設起付線，縣級300～400元，縣級以上600～1000元）執行，封頂線保持在10萬元。根據省新農合技術專家指導組關于“人均可報銷費用”的分檔意見及上年度人均住院費用補償情況，合理確定鄉級、縣級、縣級以上定點醫療機構的住院補償比例。2014年全省鄉級定點醫療機構住院補償比不低于90％，縣級、縣級以上定點醫療機構住院補償比分別在80％、50％左右。政策范圍內住院費用報銷比例穩定在75％左右，實際住院補償比較上年有所提高。
??? 2. 普通門診補償。各地要總結2013年普通門診統籌工作，結合全省村衛生所信息化建設，大力推進就診一卡通，積極穩妥開展村級普通門診新農合補償工作，將符合條件的村衛生所納入村級普通門診定點醫療機構，進一步加強村級普通門診新農合補償的監督管理。政策范圍內門診費用報銷比例提高到50％左右。
??? 3. 門診特殊病種補償。各地要進一步加強甲類、乙類門診特殊病種的管理，科學設置各病種補償封頂線，提高門診特殊病種管理水平。
??? 4. 重大疾病保障。繼續落實已出臺21類重大疾病病種保障政策，2014年將兒童苯丙酮尿癥納入新農合重大疾病保障范圍，使重大疾病保障病種達到22類，各類病種實際報銷比例應不低于70％，明顯減輕重大疾病患者的醫療費用負擔。
??? 5. 大病補充補償與大病商業保險。各地要繼續做好以設區市為統籌單位開展重大疾病住院大額醫療費用補充補償工作，根據大病基金運行情況，合理確定起付線和補償比例，原則上應將當地農村居民年人均純收入作為大病補充補償的起付線，力爭合規的醫療費用實際補償比例達到70％以上，確保大額醫療費用患者受益水平不降低。
??? 漳州市、南平市要認真做好商業保險公司承辦新農合大病商業補充醫療保險工作，加強監督管理，切實提高大病保險服務水平和保障能力。鼓勵有條件的地區按照《福建省人民政府辦公廳轉發省發展改革委等部門關于進一步完善城鄉居民大病保險工作實施意見的通知》（閩政辦〔2012〕190號）要求，通過政府招標的方式確定商業保險公司承辦新農合大病商業補充醫療保險服務，進一步實現管辦分離。
??? 三、進一步加強新農合管理
?? （一）積極推進支付方式改革
??? 1. 全面開展門診統籌總額預付工作。各地要繼續按照《福建省新型農村合作醫療支付方式改革指導方案（試行）》的要求，認真測算，調整完善新農合普通門診總額預付實施方案，并覆蓋統籌區域內開展新農合普通門診業務的所有定點醫療機構，全面推進新農合門診統籌總額預付工作。
??? 2. 加快推進住院支付方式改革。各設區市要結合公立醫院改革，尤其是縣級公立醫院改革試點工作，選擇1～2個縣市開展新農合住院支付方式改革。各試點縣要加強調研與指導，研究制定按床日付費、總額預付、按病種組付費、按人頭付費等混合支付方式改革為主的多種形式的支付方式改革方案，力爭試點單位病種和統籌區域內定點醫療機構全覆蓋，確保新農合支付方式改革取得實效。
?? （二）推動建立分級診療制度
??? 進一步落實特大病種轉外就醫制度，規范操作流程，提高實施成效。選擇部分診斷明確、治療方法簡單、療效確切的簡單病種，試點開展基層首診、雙向轉診、分級診療，通過差別化補償政策，引導群眾在縣鄉兩級醫療機構就診。鼓勵、支持有條件的設區市開展分級醫療試點工作，合理分流病人，進一步提高縣域就診率，緩解城市大醫院就醫壓力。
?? （三）加強定點醫院監管
??? 完善新農合定點醫療機構管理辦法，將符合資質條件的非公立醫療機構納入新農合定點醫療機構范圍，健全完善管理制度。健全新農合定點醫療機構監測評價指標體系，各級新農合主管部門要加大相應等級定點醫療機構的監管、核查力度，定期通報定點醫療機構醫療費用控制、目錄外費用占比，促進醫療機構加強內部管理，規范醫療服務行為。
?? （四）強化新農合基金監管
??? 1. 完善新農合財務內控制度。結合2013年我省新農合專項督查、新農合制度建設“回頭看”發現的問題，有針對性地健全完善新農合基金財務內控制度。鼓勵各地積極探索建立懲處罰沒和舉報獎勵并重的約束激勵機制，打擊欺詐騙保行為。
??? 2. 加大基金監管力度。各設區市新農合管理機構要進一步健全基金定期分析、通報制度，對于基金結余率偏高的縣市，要指導其加強管理，提高基金使用效率；對于基金使用率偏高的地區，要指導其認真分析原因，查找問題，留足風險金，確保基金運行安全。各地要加強對定點醫療機構特別是村級門診補償費用的核查管理，加大異地就醫費用，尤其是跨省異地就醫案例的審核、查處力度，及時發現、查處違規行為，防止新農合基金流失。
??? 四、做好保障工作
?? （一）加強信息化建設
??? 1. 加快新農合信息系統擴容改造步伐，提高系統承載能力；研發分析軟件、稽核軟件，提高基金運行情況分析能力與定點醫療機構在線監管能力，保障基金安全。結合村衛生所信息化建設和鄉村一體化管理軟件實施，動態掌握村衛生所新農合結報軟件使用情況。
??? 2. 實現省級新農合平臺與國家平臺的互聯互通，試點開展部分設區市新農合信息傳輸工作，并逐步推廣到全省所有設區市。
??? 3. 全面開展省內跨設區市參合患者住院就醫信息傳輸工作，進一步提高新農合定點醫療機構即時結報率、就醫信息傳輸率，提高新農合經辦機構工作效率。
?? （二）加強新農合經辦服務能力建設
??? 通過培訓與專家指導等形式，進一步加強新農合經辦隊伍建設，提高服務水平。在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦新農合補償業務，提高新農合經辦服務能力和水平。
?? （三）各統籌地區制定的2014年農合補償方案及當年度截止2月底新農合參合人數，應于3月15日前由設區市衛生局、財政局及平潭綜合實驗區統一報省衛生計生委、省財政廳，參合人數作為預撥當年省級財政補助資金的依據。10月底前，各地應按照《關于進一步做好城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療補助資金申報審核工作的通知》（閩財社〔2013〕8號）要求，及時做好補助資金的申請上報工作。參合人數應依據新農合信息系統截止6月底的人數確定，并作為次年結算依據。數據確定上報后，各地不得再擅自變更當年的參合人數。
??? 福建省衛生計生委?福建省財政廳