吉醫保聯〔2021〕9號
各市（州）醫療保障局、財政局，長白山管委會醫療保障局、財政局，各縣（市、區）醫療保障局、財政局：
為完善醫保基金監管制度，維護醫療保障基金的安全，保證醫療保障基金合規、高效使用，依據《社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《社會保險基金財務制度》（財社﹝2017﹞144號）等相關法律法規和政策規定，省醫療保障局與省財政廳決定對查處的因違法違規或違反醫保服務協議約定使用的醫療保障基金追回流程和機制進行規范，現就有關事宜通知如下：
一、各級醫療保障部門在實施醫保基金監管或督促履行服務協議過程中，對發現因違法違規或違反與醫保部門簽訂服務協議約定，且完成醫保結算撥付或已支付的醫保基金，要嚴格依據法律法規和協議約定予以追回；對發現存在違法違規或違反醫保服務協議約定使用的醫保基金，且未完成醫保結算撥付或支付的，醫保經辦機構不予結算和支付。
二、各級醫療保障行政部門在開展醫保基金監管行政檢查時，發現本級或下級醫保經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人違法違規使用的醫保基金應責令追回，并分別對定點醫藥機構、參保人和經辦機構分別下達《責令退款通知書（模板）》（見附件1）和《追回醫保基金通知書（模板）》（見附件2）。
三、各級醫保經辦機構應根據醫療保障行政部門檢查發現問題及處理意見，及時依據醫保服務協議對違法違規定點醫藥機構下達處理意見，或者根據定點醫藥機構服務協議履行情況對違約行為做出處理決定。醫保經辦機構要依據行政部門《責令退款通知書》及生效的處理決定對定點醫藥機構和參保人違規使用的醫保基金下達《醫療保障基金監管查處違規基金追回通知單》（以下簡稱《通知單》，見附件3，各級醫保部門可對模板進行完善），及時將違法違規或違反協議約定使用的醫保基金按原撥付或支付渠道追回至醫保經辦部門基金支出戶，并按財務管理規定及時退回原醫療保障基金財政專戶（關于追回醫保基金具體管理使用政策由各統籌區醫療保障部門與財政部門另行制定）。
各級醫療保障部門對追回違規醫保基金嚴格實行屬地管理原則。
（一）對由國家醫療保障局、省醫療保障局組織開展的醫保基金行政檢查或其他行政執法活動發現的問題，由省局移交各市（州）醫保行政部門做出處理決定，對違規醫保基金予以追回，并及時將追回基金情況及處理結果報省醫療保障局備案；
（二）各市（州）統一組織開展的區域內醫保基金行政檢查發現違規使用的醫保基金，由市（州）醫療保障行政部門追回至醫保市級統籌基金專戶；各縣（市、區）醫療保障行政部門組織對本行政區域內開展的醫保基金監管檢查和行政執法，發現和追回違法違規使用的醫保基金，按市級統籌基金管理相關政策執行。
四、各級醫療保障行政部門在實施醫保基金監管過程中，因定點醫藥機構或參保人員違法違規使用醫保基金，作出行政處罰而取得的罰沒款項，由各級醫療保障行政部門或者依法委托符合法定條件的組織按相關規定下達《行政處理決定書》（附件4）。罰沒款項通過非稅收入電子化系統上繳財政納入預算，實行“收支兩條線管理”。具體罰沒款管理按有關規定執行。
五、各級醫療保障行政部門依法聯合查處定點醫藥機構或參保人員違法違規使用醫保基金，當場作出處以行政罰款決定的，由作出處罰決定的醫療保障行政部門收繳罰款，并按第四條（即上條）要求辦理。
六、各級醫療保障行政部門在組織開展行政檢查或其他行政執法活動結束后，發現違法違規使用醫保基金的，要及時下達追回醫保基金《通知書》，各級醫保經辦機構在開具基金追回《通知單》時，要明確退回違法違規或違反醫保服務協議約定使用醫保基金的時限和退回基金的路徑。
七、對定點醫藥機構或參保人員逾期不予退回違規使用醫保基金的，醫保經辦機構可通過行政或司法等措施督促其足額退款；對定點醫藥機構無故、惡意拖延或不予足額退款的，醫保經辦機構可以通過暫停醫保服務定點資格、抵扣撥付基金或抵扣違約金的方式予以處理。
八、各級醫保經辦機構要切實承擔起違法違規或違反醫保服務協議使用醫保基金的追回執行責任，積極主動加強與相關部門的溝通協調，采取措施保障醫保基金依法依規及時足額追回，并將追回違法違規或違約使用的醫保基金分別報當地醫療保障部門和同級財政部門；各級財政部門應積極配合醫療保障部門規范醫保基金追回流程，與當地醫保部門共同研究制定追回醫保基金管理措施，做好違法違規或違約使用醫療保障基金追回工作。
九、各統籌區醫療保障部門要根據本《通知》要求，進一步建立健全醫保基金使用內控管理工作制度，制定本地區詳細的違法違規和違反醫保服務協議約定使用的醫保基金追回工作辦法及流程，明確責任部門，并于2021年5月底前報省醫療保障局備案。
十、省社會醫療保險管理局按照省醫療保障局要求，負責省直醫保定點醫藥機構或參保人員違法違規或違約使用醫保基金的追回和管理工作。
附件：1.***醫療保障局責令退款通知書（模板）
????? 2.***醫療保障局關于追回醫保基金通知書（模板）
????? 3.***市（州）醫療保障監管查處違規使用醫保基金追回通知單（模板）
????? 4.***醫療保障局行政處理決定書
吉林省醫療保障局 吉林省財政廳
2021年4月22日