新醫保辦〔2021〕26號
伊犁哈薩克自治州醫療保障局，各地、州、市醫療保障局，機關各處室、直屬事業單位：
?? 現將《新疆維吾爾自治區醫療保障局醫?；鹕鐣O督員管理辦法（試行）》印發給你們，請認真貫徹落實。
新疆維吾爾自治區醫療保障局辦公室
2021年6月8日
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新疆維吾爾自治區醫療保障局醫?；鹕鐣O督員管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為推進醫療保障基金監管體制改革，動員社會各界參與醫療保障基金監管，強化社會監督。根據《自治區黨委、自治區人民政府關于深化自治區醫療保障制度改革的實施意見》（新黨發〔2020〕20號）《自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（新政辦發〔2021〕1號）等文件精神，結合我區實際，制定本辦法。
第二條 醫療保障基金監管社會監督員（以下簡稱：社會監督員）主要從人大代表、政協委員、新聞媒體代表、醫改專家、定點醫藥機構代表、基層干部、參保人員以及參保單位醫保專管員中選聘。
第二章 社會監督員的選聘
第三 社會監督員應當具備較高的政治素質，具有廣泛的代表性和扎實的群眾基礎。社會監督員應當具備下列條件：
（一）擁護黨的路線、方針、政策，遵紀守法，堅持原則，公道正派，能客觀公正的進行社會監督；
（二）在維護祖國統一、維護民族團結、維護社會穩定等大是大非問題上，旗幟鮮明，立場堅定；
（三）熟悉醫療保障有關法律法規和政策制度，具有與履行醫療保障基金社會監督職責相適應的綜合素質和能力要求，有醫療衛生、藥品監管、法律、財務、審計、信息等方面工作經歷者優先；
（四）具有較強的社會責任心，身體健康，有一定的時間和精力從事醫療保障基金社會監督工作，關心和支持醫療保障事業發展。
第四條 社會監督員的選聘分為定向選聘和公開選聘兩種方式：
（一）定向選聘。人大代表、政協委員、新聞媒體代表等社會監督員的選聘采取定向選聘方式，由有關單位推薦產生；
（二）公開選聘。公開發布選聘信息，組織符合條件參保人員、參保單位醫保專管員按規定填報選聘相關信息報名，由自治區醫療保障局根據申請人的學歷、專業、工作經歷、年齡結構等情況審核選聘。
第三章 工作職責、紀律和權利
第五條 社會監督員主要職責
（一）對全區范圍內涉及基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助資金等醫療保障基金使用的定點醫藥機構、經辦機構和參保人員，開展社會監督工作；
（二）對各級醫療保障行政部門、醫保經辦機構及其工作人員在基金管理過程中依法行政、廉潔自律、辦事效率、服務質量等方面進行社會監督；
（三）對定點醫藥機構及其工作人員提供醫保服務、使用醫?；鹨约皡⒈Ｈ藛T享受醫保待遇等方面進行監督；
（四）協助醫療保障部門做好醫保政策宣傳、服務流程及相關手續辦理解釋工作；
（五）了解和收集社會各界對醫療保障工作的意見建議，并及時向自治區醫療保障局反映；
（六）積極參與醫療保障部門組織的其他社會監督活動。
第六條 社會監督員的監督范圍和內容
（一）對醫療保障行政部門、經辦機構及其工作人員的監督
1.是否履行醫保協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等醫療保障法定職責；
2.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的，違反規定支付醫療保障費用的；
3.醫保經辦機構及工作人員擅自更改醫療保險繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的；
4.各級醫療保障部門在行政執法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的；
5.是否定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
6.其他違反醫療保障法律法規的行為。
（二）對定點醫藥機構及其工作人員的監督
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3.通過虛假宣傳、違規減免自付費用、返現回扣、贈送禮品等方式，誘導參保人員就醫的；
4.為參保人員提供虛假發票，將不屬于醫療保障范圍的醫療費用納入醫療保障基金支付的，將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
5.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；
7.違反藥品、醫用耗材和醫療服務項目價格政策進行收費的；
8.利用個人賬戶為參保人員套取現金，串換藥品、耗材購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品，充值會員卡、儲值卡等代金卡的；
9.為非定點醫藥機構提供醫保刷卡服務的；
10.拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準的；
11.是否按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
12.其他違反醫療保障法律法規的行為。
（三）對參保人員的監督
1.偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金或重復享受醫療保障待遇的；
2.將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3.利用享受醫療保障待遇的機會，套取現金或藥品耗材等，倒買倒賣非法謀利的；
4.其他違反醫療保障法律法規的行為。
（四）對其他違反醫保政策法規、欺詐騙保等行為的監督
第七條 社會監督員紀律要求
（一）依法依規、客觀公正開展醫保基金社會監督活動，不得以監督員身份從事與監督無關的活動，不得利用監督員身份和監督活動謀取私利，不得接受任何可能對客觀公正監督產生影響的宴請、禮品、財物；
（二）在履行監督職責時，與被監督對象存在利害關系的應當回避；
（三）嚴格保守秘密，不得泄露監督工作中涉及的國家秘密、商業秘密、個人隱私，不得泄露以監督活動所獲知的過程性相關信息和未經確定的政策、案件信息；
（四）如實客觀準確地反映問題，不得捏造誹謗、挾私報復，不隨意發布有關信息;
（五）應當遵循社會公序良俗和其他紀律規定；
（六）社會監督員違反國家法律法規規定的，按照相關規定處理，并予以解聘。
第八條 社會監督員權利
（一）根據工作需要，社會監督員可以參加自治區醫療保障局召開的相關會議、培訓，按規定查閱、獲取履職需要的文件和資料。參與日?；恕ｍ棛z查、明察暗訪以及醫療保障專家論證和聽證會議，勞務報酬可參照自治區醫療保障局專家庫成員待遇標準執行。
（二）對履行監督職責中發現和反映的違規使用醫?；鹦袨?，符合《新疆維吾爾自治區打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》規定的，可給予獎勵。
第四章 社會監督員的管理
第九條 社會監督員實行聘任制，聘期3年，聘期內因本人原因不適宜擔任社會監督員的，予以解聘。聘任期滿后，根據工作需要，并征得本人同意，可以續聘；到期未續聘的則自然解聘。
第十條 加強與社會監督員聯系，不定期召開社會監督員座談會，及時向社會監督員通報醫療保障工作情況，建立工作臺帳，收集、記錄社會監督員所提意見建議，及時反饋監督事項處理情況。原則上每年至少召開一次社會監督員會議。
第十一條 社會監督員由自治區醫療保障局頒發聘書和監督員證件，并支持其開展社會監督工作。
第五章 附則
第十二條 各級醫療保障部門可以參照本辦法，制定本地醫療保障基金社會監督員制度,并在職責范圍內開展監督工作。
第十三條 本辦法由自治區醫療保障局負責解釋，自印發之日起施行。
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