?
安徽省“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付
管理辦法（試行）??
第一章 總 則
第一條??為規(guī)范我省定點醫(yī)療機構開展“互聯(lián)網+”診療服務醫(yī)保管理行為，做好我省“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理工作，根據(jù)《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）、《國家醫(yī)療保障局關于完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）、《國家醫(yī)保局關于積極推進“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務醫(yī)保支付工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）等文件精神，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理，是指經省級衛(wèi)生健康等部門批準開展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構在我省為參保患者提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務，涉及醫(yī)療保障工作的協(xié)議管理、支付政策、審核結算、基金監(jiān)管等管理活動。
第三條??開展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作應堅持優(yōu)化服務、便民惠民、突出重點、穩(wěn)步拓展、線上線下一致的原則。對線上、線下醫(yī)療服務實行公平的醫(yī)保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵線上線下醫(yī)療機構公平競爭，不斷改進和完善醫(yī)保管理工作，適應“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務就醫(yī)模式改變。
第四條??省級醫(yī)療保障部門負責全省“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保管理工作，確定定點醫(yī)療機構申請開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務應具備的條件、申請簽約程序、價格和醫(yī)保支付等政策。
市縣醫(yī)療保障部門負責轄區(qū)內開展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構的醫(yī)保管理工作，依職責組織實施定點醫(yī)療機構開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保協(xié)議管理、費用審核結算、藥品網上采購、監(jiān)督檢查等工作。
?
第二章 協(xié)議管理
第五條??經省級衛(wèi)生健康等部門批準開展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構可以通過其依托的實體醫(yī)療機構，自愿向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構申請簽訂“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保補充協(xié)議（以下簡稱“互聯(lián)網+”醫(yī)保補充協(xié)議）。實體醫(yī)療機構為非定點醫(yī)療機構的，可在申請簽訂醫(yī)保定點協(xié)議的同時，一并申請“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保補充協(xié)議。
第六條??簽訂“互聯(lián)網+”醫(yī)保補充協(xié)議的醫(yī)療機構應當具備以下基本條件：?
（一）具備與國家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼對接的條件，以及藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施、疾病病種等基礎信息數(shù)據(jù)庫；
（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，結合全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或及時郵寄紙質票據(jù)；
（三）能夠依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份；
（四）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯；
（五）能夠核驗患者為復診患者，掌握必要的就診信息；
（六）醫(yī)院信息系統(tǒng)應能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務業(yè)務和“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務業(yè)務。
第七條??醫(yī)保經辦機構負責受理轄區(qū)內定點醫(yī)療機構提交“互聯(lián)網+”醫(yī)保補充協(xié)議申請和相關材料。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構補充；材料符合要求的，經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。
評估結果分為合格和不合格。對于評估不合格的應告知其理由，并限期整改。自結果告知日起，整改3個月后可再次提交申請。
第八條??統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與評估合格的醫(yī)療機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂“互聯(lián)網+”醫(yī)保補充協(xié)議。補充協(xié)議期限應與其所依托的實體定點醫(yī)療機構保持一致。經辦機構應向社會公示簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構名單。公示結束，經辦機構和定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議應報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
第九條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構應向社會公布提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構名單、主要服務內容和收費價格等信息。
第十條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構應當完善提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構的退出機制，按規(guī)定中止或解除補充協(xié)議。實體定點醫(yī)療機構被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的補充協(xié)議同時中止或解除;但提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構被中止或解除協(xié)議的，醫(yī)保經辦機構應當依據(jù)實體醫(yī)療機構定點協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應定點協(xié)議。
?
第三章 支付政策
第十一條??公立醫(yī)療機構依法合規(guī)開展?jié)M足醫(yī)學基本需求的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務項目，應在其依托的實體定點醫(yī)療機構診療科目范圍內，不得超出其診療科目范圍，價格實行政府指導價。非公立醫(yī)療機構依法合規(guī)開展的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務項目，實行市場調節(jié)價。
?定點醫(yī)療機構“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務項目設定與價格標準按《安徽省醫(yī)療保障局關于完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕2號）文件相關規(guī)定執(zhí)行。
第十二條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)本地醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構的服務內容合理確定支付范圍。
參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付。其中個人負擔的費用，可按規(guī)定由醫(yī)保個人賬戶支付。
第十三條??定點醫(yī)療機構提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”醫(yī)療復診服務，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付。發(fā)生的藥品費用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標準和政策支付。
第十四條??參保患者選擇定點醫(yī)療機構網上就診購藥的，由醫(yī)師開具電子處方并簽名，經藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結算系統(tǒng)；參保患者選擇定點零售藥店購藥的，必須有定點醫(yī)療機構醫(yī)師電子簽名和藥師審核，并經定點零售藥店藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結算系統(tǒng)。定點醫(yī)療機構在線開具處方的藥品費用，符合醫(yī)保支付范圍的由醫(yī)保基金按規(guī)定結算。
定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的藥品配送費用,不納入醫(yī)保支付范圍。
?
第四章 審核結算
第十五條??統(tǒng)籌地區(qū)內符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務診察費以及在提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的機構或其指定的第三方機構發(fā)生的藥品費，按規(guī)定應由醫(yī)保基金支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構直接與實體定點醫(yī)療機構結算。“互聯(lián)網+”醫(yī)療復診處方流轉至本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，按規(guī)定應由醫(yī)保基金支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構與定點零售藥店結算。
統(tǒng)籌地區(qū)外符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務產生的復診診察費、藥品費等按照我省異地就醫(yī)相關政策進行結算。
第十六條??提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構，其總額預算納入實體定點醫(yī)療機構統(tǒng)一管理。總額預算的計算因素應包含“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務發(fā)生的醫(yī)療費用和藥品費用。
第十七條??醫(yī)保經辦機構依據(jù)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門相關政策要求，結合互聯(lián)網診療服務特點，對互聯(lián)網醫(yī)療費用的合法性、合理性進行審核。
第十八條??醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構申報的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的互聯(lián)網醫(yī)療費用予以支付，對不合規(guī)的互聯(lián)網醫(yī)療費用不予支付。
第十九條??醫(yī)保經辦機構或其委托的第三方機構應當按年度對提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構及其依托的實體醫(yī)療機構開展績效考核。建立以醫(yī)保基金使用、醫(yī)療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系。考核結果與定點協(xié)議簽訂、醫(yī)保支付等掛鉤。
第二十條??統(tǒng)籌地區(qū)應結合本地區(qū)醫(yī)保支付方式情況，統(tǒng)籌開展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)保結算工作。
?
第五章 基金監(jiān)管
第二十一條??定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員在“互聯(lián)網+”診療過程中應嚴格遵守醫(yī)保相關政策法規(guī)，合理診治，規(guī)范就醫(yī)購藥行為。定點醫(yī)療機構“互聯(lián)網+”診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息要實時上傳至醫(yī)保結算系統(tǒng)，妥善保存就醫(yī)診療等相關電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯。
第二十二條??醫(yī)保經辦機構要綜合運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網等技術手段，使用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫(yī)療服務項目和門診病歷等信息進行實時監(jiān)控。全面掌握參保人就診信息和醫(yī)療機構核查復診行為的有關記錄，對不符合規(guī)定的診察費和藥品費予以拒付，并按協(xié)議約定進行處理。
第二十三條??醫(yī)保部門應充分利用多種手段加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為進行查處，嚴肅追究相關違法違約責任。
第二十四條??定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員在“互聯(lián)網+”診療過程中違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門在“互聯(lián)網+”醫(yī)保管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，一經查實，嚴格按有關規(guī)定處理。
?
第六章 附 則
第二十五條??醫(yī)療保障部門應加快推進統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設，加快醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保信息業(yè)務編碼的推廣和應用。
第二十六條??統(tǒng)籌地區(qū)可依托統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便于“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務復診處方流轉。探索開展統(tǒng)籌地區(qū)間外購處方流轉互認。
第二十七條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作統(tǒng)計監(jiān)測體系，做好相關統(tǒng)計監(jiān)測，加強基金支出分析。
第二十八條??本辦法自2021年4月1日起施行。